2013年执业医师冲刺重点复习-内科学-循环系统疾病

2013年执业医师冲刺重点复习-内科学-循环系统疾病

   第二单元　循环系统疾病
   细目一：心功能不全
   一、西医病因
   原发性心肌损害：①缺血性心肌损害 冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的常见的原因。②心肌炎和心肌病各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病常见。③心肌代谢障碍性疾病如糖尿病性心肌病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等。
   心脏负荷异常：①压力负荷（后负荷）过重如由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高，心室肌代偿性肥厚以射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能的改变而终至失代偿，心排血量下降。②容量负荷（前负荷）过重主要有以下3种情况：a.心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；b.左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；c.伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如长期贫血、甲状腺功能亢进症等。③前负荷不足见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等，引起左心室和（或）右心室充盈不足，心排血量下降；心房扩大，体、肺循环淤血。
   二、中医病因病机
   形成心力衰竭主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不节等。以心阳虚衰为本，每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发，病变脏腑以心为主，涉及肝、脾、肺、肾四脏，同时与气（阳）、血、水关系密切，为本虚标实之证。
   三、临床表现
   （1）左心衰竭 主要是由于左心排血量降低，是肺淤血及重要脏器供血不足引起。
   症状：
   ①呼吸困难是左心衰时早出现和重要的症状。为肺淤血和肺顺应性下降所导致肺活量减少的结果。
   劳力性呼吸困难：呼吸困难初仅发生在重体力劳动时，休息后自行缓解，称为劳力性呼吸困难，随着病情的进展，呼吸困难在休息时亦可发生，劳动力逐渐下降。是由于体力活动使静脉血液回流增加，肺淤血加重所致。
   端坐呼吸：常在卧位时感到呼吸困难，必须取坐位或半坐位以减轻或解除呼吸困难。由于坐位重力作用，使部分血液转移至身体下垂部位，可减轻肺淤血，坐位使横膈下降，可增加肺活量。
   阵发性夜间呼吸困难：为左心衰的典型表现。患者在夜间熟睡后，突然憋醒，被迫坐起，可伴阵咳、泡沫痰或呈哮喘状态，又称心源性哮喘。轻者坐起后数分钟即缓解，重者则可发展为肺水肿。
   ②咳嗽、咳痰和咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致，痰常呈白色泡沫样浆液性，有时带血，则呈粉红色泡沫痰。
   ③其他症状：如怠倦、乏力和发绀等，为心排血量降低的结果。严重时，由于脑缺血、缺氧可出现嗜睡、烦躁，甚至精神错乱等精神神经症状。
   体征：除原有的心血管疾病体征外，常有心脏浊音界扩大，心尖搏动向左下移位。心尖部可闻及舒张期奔马律及相对二尖瓣关闭不全，而出现心尖部收缩期吹风样杂音。心率增快，肺动脉瓣区第二心音增强。
   急性肺水肿：为急性左心衰竭的典型表现，表现为极度呼吸困难。多发生于平时有劳力性呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难者，但亦可出现于从无严重呼吸困难的患者。发作时可见极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，大汗淋漓，咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫样浆液性痰液，有时痰量很多，可从口腔和鼻涌出。发作开始时，肺部可无湿啰音或仅有哮鸣音，开始两肺底出现水泡音，病情发展迅速布满两肺。水泡音和哮鸣音，患者面色苍白，口唇发绀，血压开始时可正常或甚至升高，但随后即下降，脉搏细弱，后出现神志模糊，休克或窒息，甚至死亡。
   （2）右心衰竭 主要为体静脉回流受阻和静脉压升高，引起脏器淤血及缺氧表现。
   症状：主要为各脏器慢性持续性淤血而发生的功能改变。如尿量减少，乃因肾脏淤血，钠与水潴留所致。肝脏淤血可致肝区胀痛甚或出现黄疸；胃肠道淤血可致食欲不振、恶心、呕吐、消化不良和腹泻等。
   体征：除原有的心血管疾病体征外，可出现：
   ①心脏浊音界扩大，心前区心脏搏动弥散，多是全心增大，心率增快，胸骨左缘第3、4肋间（相当于右心室表面）可听到舒张期奔马律。右心室显著扩大导致三尖瓣相对关闭不全时，可在三尖瓣区听到收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
   ②颈静脉怒张，即半卧位或坐位时在锁骨上方可见到充盈的颈外静脉，为右心衰的早期表现。
   ③肝肿大与压痛，发生在水肿之前，肝颈静脉回流征阳性也是右心衰较早期的表现。进展快速的右心衰，尚可出现黄疸伴转氨酶增高。长期右心衰，可导致心源性肝硬变。此时肝脏肿大，质地变硬，常伴黄疸、腹水和慢性肝功能损害，但肝脏压痛及肝颈静脉回流征反不明显。
   ④下垂性凹陷性水肿，为右心衰的典型体征，多出现在身体的下垂部分，起床活动时以脚、踝内侧胫前较明显，仰卧时则表现为骶部水肿。严重者全身水肿并出现胸、腹腔积液。胸水以右侧者多见，亦可为双侧性。腹水多发生于晚期病例。
   ⑤发绀，为静脉血氧降低所致，以周围型发绀为主。
   ⑥心脏恶病质，晚期病例可出现显著营养不良，消瘦，甚至恶病质。
   四、诊断
   有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可作出诊断。呼吸困难或颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿分别为左心衰竭或右心衰竭临床诊断提供重要依据。
   五、西医治疗
   （一）一般治疗
   1.去除或缓解基本病因。
   2.去除诱发因素。
   3.改善生活方式，干预心血管损害的危险因素。
   4.密切观察病情演变及定期随访。

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