执医考试内科辅导：脑出血病治疗

2013-04-21爱医培训

（一）急性期。
1.内科治疗：
（1）一般治疗：
①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、褥疮。
②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。
③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

（2）调整血压：血压升高者，可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。

（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。

（4）注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。每日液体输入量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐及腹泻应适当增加入量。

（5）防治并发症。
1）感染：根据经验、尿液培养、药物敏感试验选用抗生素治疗；
2）应激性溃疡：可引起消化道出血，可选用H2受体阻抗剂、氢氧化铝凝胶、去甲肾上腺素等；
3）稀释性低钠血症：每日应限制水摄入量800~1000ml，补钠9~12g，缓慢纠正；
4）脑耗盐综合征：应注意补盐；
5）痫性发作：可给予镇静药如安定、本妥英钠；
6）中枢性高热：物理降温、多巴胺受体激动剂、硝奔呋海因；
7）下肢深静脉血栓形成，抗凝治疗。

2. 手术治疗：
进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。

手术适应症：
（1）脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，表现为脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；
（2）小脑半球血肿量大于10ml或蚓部大于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压体征或急性阻塞性脑积水征象者；
（3）重症脑室出血导致梗阻性脑积水；
（4）脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显。

手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血者禁忌手术治疗。

手术方法：
（1）小脑减压术：适合于高血压性小脑出血，可挽救生命和逆转神经功能损害，早期清醒状态手术效果好；
（2）开颅血肿清除术：占位效应引起的中线偏移和初期脑疝外科治疗有效；
（3）钻孔扩大骨窗血肿清除术；
（4）钻孔微创颅内血肿清除术；
（5）脑室出血脑室引流术。
（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。
1.防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。
2.功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。
3.药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。
4.理疗、体疗及针灸等。

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