执医考试内科辅导：脑出血病实验检查

2013-04-21爱医培训

实验室及其他检查
1.脑脊液颅内压增高，多为血性。未破入蛛网膜下腔的脑出血，脑脊液虽无血，但白细胞可稍高，蛋白亦稍高。

2.头部CT扫描当可见出血区呈高密度影，其CT值约在45～90Hu之间。周围有低密度水肿带，其宽度自数mm至15mm不等。血肿呈高密度是因血凝块内血红蛋白的成分高，它的吸收X线性能比正常脑组织为高。但如病人有严重贫血或当血红细胞容积小于20％时，血肿内的血红蛋白量不足，也可表现为等密度，甚至略低于脑的密度。一般血肿在7天后边缘开始模糊，数星期后逐渐从CT中消失，这时血肿实际上并未完全消退，如用造影剂增强扫描，仍可见病灶周围有环状增强。

3. MRI扫描脑出血的磁共振图像亦具有明显的诊断意义。在SR扫描像上由于血肿区质子密度增高可呈高信号区。在IR及SE扫描像中血肿区的边缘部T1较短，中心部T1较长，可呈现周围较高，中心较弱的信号区。血肿周围的水肿带信号较强并可有占位效应。

4.脑血管造影有助于排除颅内动脉瘤、脑动静脉畸形及其他足以引起自发性脑出血的病变，但对于诊断高血压脑出血，除有助于确定血肿的位置以外，帮助是有限的。在CT已较普及的今日，脑血管造影可以省略。

诊断中老年患者，既往有高血压病史，发病前有明显的诱因如剧烈活动或情绪激动时突然发病，有典型的临床表现如全身症状和局灶性神经功能缺失症状，常提示高度脑出血可能，CT检查可以帮助诊断。

鉴别诊断
1.脑梗死
（1）脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗死病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。
（2）脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗死多在安静休息时发病。
（3）脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗死进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。
（4）脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗死发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。
（5）脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗死病人脑脊液脑压力不高，清晰无色。（6）脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗死病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。CT、MRI检查可明确识别病变。

2.外伤性脑出血有明确的闭合性头部外伤史，多发生于受冲击颅骨下或对冲部位，常见于额叶和颞极，CT可显示血肿。

3.全身性疾病（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、肝性昏迷、尿毒症）等引起的昏迷，需要与发病突然、陷入昏迷的脑出血患者鉴别，详细询问病史、相关实验室检查和头部CT检查可给予诊断依据。

4.脑动脉瘤、脑动脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤引起脑出血，脑卒中表现为慢性病程突然加重。血友病、特发性血小板减少性紫癜、急性髓细胞性白血病等，以及抗凝治疗引起的出血均有相应的病史和治疗史；CT、MRI、MRA、DSA可确诊。脑淀粉样血管病是脑出血的少见原因，多是老年人发病，血压可正常，典型为多灶性脑叶出血，可有家族性病例。

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