执业医师考试缺铁性贫血分析

  一、铁代谢

1.人体内铁总量：成年男性50~55mg/Kg,女性35~40mg/kg.造血需求20~25mg

1．造血铁的来源　①外源：食物1~1.5mg；②内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞。

2．铁的吸收  动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。吸收入血以后转化为三价，再分离为二价为组织利用，合成血红蛋白。《即二价铁吸收，三价铁运输，二阶铁被利用。》谷类，乳类，茶影响铁吸收，鱼，肉类，维生素c促进铁吸收。吸收部位：十二指肠和空肠。

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3．铁的转运　借助于转铁蛋白。

4．铁的分布 功能状态铁 血红蛋白铁约占67％，肌红蛋白铁约占15％，转铁蛋白铁，乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁。贮存铁铁蛋白和含铁血黄素。

5．铁的贮存有两种形式  铁蛋白和含铁血黄素。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。

6．铁的排泄  主要由胆汁或经粪便排出。

二、病因

1．需要量增加，摄入不足  主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。

2．丢失过多  多种原因引起慢性失血是常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿（2003）。

3．吸收不良 胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。

发病机制

1,。缺铁对铁代谢影响：贮存铁不足以补充功能铁时，铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，当红细胞内缺铁时，受体脱落入血液，血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高。

2红细胞内缺铁对造血系统的影响（血红素合成障碍）《亚铁原子与原卟啉合成血红素，再与珠蛋白结合成血红蛋白》大量原卟啉不能与铁结合，以游离原卟啉（FEP）的形式积累在红细胞内与锌原子结合成锌原卟啉（ZPP）血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素性贫血。

3 组织缺铁时细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行为、免疫，组织粘膜病变等。

三、临床表现

1．贫血的一般表现  乏力，疲乏、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差、伴苍白和心率增快。

2．组织缺铁表现  a.精神行为异常，易怒，注意力不集中、异食癖；b。匙状指 

 有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感（Plummer－Vinson综合征）及皮肤干燥、毛发无泽、反甲等，以及精神神经系统表现，甚至发生嗜异食癖（2001，2003）。

3.缺铁原发病表现如黑边，血便，月经过多等。

四、实验室检查（2000，2003，2004）

1．红细胞形态  红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大，MCV、MCHC、MCH值均降低。

2．骨髓铁染色  缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒幼细胞减少。

3．血清铁、总铁结合力  血清铁降低（＜500／μg／L），总铁结合力升高（＞3 600μg／L），转铁蛋白饱和度降低（＜15％）可作为缺铁诊断指标。

4．血清铁蛋白  低于12μg／L为缺铁的依据。

五、诊断与鉴别诊断

1．诊断  根据病史，红细胞形态（小细胞、低色素），血清铁蛋白和血清铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。

2．鉴别诊断  铁粒幼细胞贫血，珠蛋白生成障碍性贫血。

六、补铁治疗的原则和方法（1999，2001，2003，2004，2007）

1．口服铁剂  有硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁，口服铁剂后5～10天网织红细胞开始上升，7～12天达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药3～6个月。

2．注射用铁剂  为右旋糖酐铁，深部肌内注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；④妊娠晚期、手术前、失血量较多，急待提高血红蛋白者。

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