执业医师儿科小儿腹泻病分析

     定义：小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长育障碍和死亡的主要原因。

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一．病因

   (一)小儿腹泻病的内在因素： 

1．消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。

 2．机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。   

肠道内感染不是导致小儿腹泻病的内在因素。

 3．人工喂养  母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

    (二)感染因素    

    1．病毒感染  轮状病毒(Rotavirus)是婴幼儿秋冬季腹泻的常见病原；其次有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺伏克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。诺沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯儿童及成人，与婴幼儿腹泻的关系不密切；其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属(Calicivirus)等有时可引起腹泻，但不是主要病原。

    2．细菌感染(不包括法定传染病)

    (1)致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制。①致病性大肠杆菌(enteropathogenic E coli，EPEC)；②产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E coli，ETEC)；③侵袭性大肠杆菌(enteroin—vasive E coli，EIEC)；④出血性太肠杆菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC)；⑤粘附一集聚性大肠杆菌(enteroadherent—aggregative E coli)。

    (2)空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。

    (3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。

    (4)其他：沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。

    3．真菌  致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。

4．寄生虫  常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

    (三)非感染因素

    1．食饵性腹泻  多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。

    2．症状性腹泻  如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。

    3．过敏性腹泻  如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多。

    4．其他  原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶)，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

二、临床表现

    (一)急性腹泻(病程<2周)

    1．腹泻的共同临床表现

    (1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

    (2)重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧，甚至昏迷。

    1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10至数l0次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

 2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

    ①脱水：小儿脱水程度的试题在历年考试中多次出现。由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。

脱水的程度    常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度：

(1)轻度脱水：表示有3～5％体重减少或相当于30～50ml／kg体液的减少；

(2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg；

(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。

中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。

脱水的性质  脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血 清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmol／L。临床上等渗性脱水为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

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