腹外疝历年考点分析-2012消化系统考点汇总

2012-08-17爱医培训

2012执业医师考试综合笔试还有22天就要考试了，在冲刺复习中，消化系统比重占总分的12%左右，腹外疝是一种临床常见疾病也是执业医师常考的考点。

历年来考点几乎都在腹股沟斜疝上，每年考点一般3-5题，这体现着这部分考点的重要性，考生复习时要注意把握。

如何轻松通过考试，请来爱爱医培训果选择课程》》此处查看

   1.腹股沟管解剖
   （1）长度：成人4～5cm。
   （2）走行：以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内，由上向下，由深向浅斜行。
   （3）结构：有两口四壁，腹股沟管内口即内环，外口即外环；腹股沟管前壁有皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外侧1／3尚有腹内斜肌覆盖；后壁为腹横筋膜、腹膜，内侧l／3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带、腔隙韧带（2005）。
   2.股管解剖
   （1）两口：上口是股环、下口是卵圆环，下肢大隐静脉在此处进入股静脉。
   （2）四缘：前缘是腹股沟韧带、后缘是耻骨梳韧带、内缘是腔隙韧带、外缘是股静脉。
   3.直疝三角（Hesselbach三角） 外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边为腹股沟韧带；直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹问韧带相隔。
    4.临床类型
   （1）易复性疝。
   （2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重症状者。常见的疝内容物是大网膜。
           滑动性疝：疝内容物为疝囊壁的一部分，属难复性疝，多见右侧（2003）疝内容物多为盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱。
   （3）嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳（2000）。
       ①Littre疝：嵌顿的内容物为小肠憩室（Meckel憩室）。
       ②肠管壁疝（Richer）：嵌顿的内容物为肠管壁一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。
       ③逆行性嵌顿疝：嵌顿的肠管包括几个肠襻，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠襻之间的肠管可隐藏在腹腔内。肠管发生绞窄时，不仅疝囊内肠管可坏死，腹腔内的中间肠襻也可坏死。
   （4）绞窄性疝嵌顿性疝如不及时解除，可使肠壁血运障碍，即形成绞窄性疝（2000）。
   5.疝的分类
   （1）腹外疝：腹股沟疝（腹股沟斜疝、腹股沟直疝）；股疝；其他腹外疝（切口疝、脐疝等)
   （2）腹内疝。
   （3）其他疝：膈疝、脑疝。

   腹股沟疝
    1.病因和病理
   （1）病因：先天性因素为主（先天性解剖异常）；后天性因素（后天性腹壁薄弱或缺损）。
   （2）分类：
      ①腹股沟斜疝，是常见的腹外疝。
      ②腹股沟直疝。
   2.临床表现
   （1）腹股沟区有一突出肿块。
   （2）易复性疝：腹股沟区可复性肿块，偶有胀痛。肿块常在站立、行走、咳嗽、劳动时出现，并可降至阴囊或大阴唇。
   （3）难复性疝：疝块不能完全回纳，胀痛不适。滑动性疝疝块除不能完全回纳外还有消化不良、便秘等症状，滑动性疝多见于右侧。
   （4）绞窄性疝：临床症状严重，可合并肠管壁血运障碍，肠穿孔时疼痛可缓解，疼痛减轻而肿块仍在者，不要认为是病情好转；可出现腹膜刺激征，严重者可发生脓毒血症。
   （5）腹股沟直疝：由直疝三角突出，多见于老年人；直立时在腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形包块，不伴疼痛或其他症状。直疝绝不进入阴囊，极少嵌顿（2002、2004）。
   （6）嵌顿性疝：强力劳动等腹内压骤增是其主要原因，表现为疝块突然增大，不能回纳，并伴明显疼痛。若为肠管嵌顿，可出现机械性肠梗阻征象，如不及时处理即形成绞窄性疝；壁疝嵌顿时由于局部肿块不明显，不一定有肠梗阻表现，易被忽视。
    腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别见表。

	腹股沟斜疝	腹股沟直疝
发病年龄	儿童与青壮年多见	多见老年人
突发途径	经腹股沟管突出，可进入阴囊	由直疝三角突出。不进阴囊
疝块外形	椭圆形或梨形，有蒂	半球形，基底较宽
回纳疝块后压住内环	疝块不再突出	疝块仍可突出
精索与疝囊的关系	精索在疝囊后方	精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系	疝囊颈在腹壁下动脉外侧	疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会	较多	较少

   3.诊断 根据临床表现和查体、B超、CT检查可诊断。需与鞘膜积液、隐睾、急性肠梗阻相鉴别。

   4.治疗
   （1）非手术治疗：适用于1岁以内的婴幼儿，因随生长发育，疝有自行消失的可能；年老体弱者；伴有严重疾病禁忌手术者（2004）。使用医用疝带治疗。
   （2）手术治疗：是腹股沟疝有效的治疗方法。
      ①传统的疝修补术：手术基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。
         疝囊高位结扎术：是适用于所有腹外疝的传统手术方法，单纯疝囊高位结扎适用于婴幼儿疝、绞窄性斜疝并感染者（2002）。
       疝修补：Ferguson（加强腹股沟管前壁）、Bassini（加强后壁、临床应用广泛）、Halsted（加强后壁）、McVay（加强后壁、股疝）、Shouldice（加强后壁）。
      ②无张力性疝修补术。
    ③经腹腔镜疝修补术。
   （3）嵌顿疝的处理原则
     ①手法复位原则。嵌顿时间在3～4h，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征。年老体弱者或伴有其他严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者。
    ②手法复位的利弊。可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免手术，但有挤破肠管、把已坏死肠管送回腹腔或疝块虽消失而实际仍有一部分肠管未还纳的可能。
    ③嵌顿疝原则上需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除肠梗阻症状；手术的关键在于判断疝内容物的活力，然后根据病情确定正确的处理方法。
   （4）绞窄疝的处理原则。绞窄疝已有血运障碍，应手术切除坏死的肠管。切除坏死肠管，一期肠吻合，但一般不宜一期做疝修补。
   （5）复发性腹股沟疝的处理原则。腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝，简称复发疝。
      ①遗留疝：初次手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝。
      ②真性复发疝：由于技术问题或病人本身原因，在疝手术部位再次发生的疝，其解剖部位和疝类型和初次手术的疝相同。
      ③新发疝：指初次手术是成功的，术后经过一段时间后再发生的疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不同，但解剖部位不同。

   股疝
   1.解剖
   （1）疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称股疝。
   （2）股管是一个狭长的漏斗形间隙，长1～1.5cm，股管有上下两口。上口称股环，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。
    2.病因和病理
   （1）病因：
      ①女性骨盆宽大、联合肌腱腔隙韧带薄弱、股管上口宽大松弛易发病。
      ②妊娠使腹内压增高。
   （2）病理：股疝好发于40岁以上的妇女；易嵌顿，易绞窄。疝块呈半圆形；疝内容物为大网膜或小肠。
   3.临床表现
   （1）因疝囊颈较小，故咳嗽时冲击感不明显。
   （2）易复性时症状较轻，常常被忽视，尤其是肥胖者。
   （3）疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形突起。
   （4）股疝发生嵌顿时，局部明显疼痛，常伴明显的急性机械性肠梗阻的症状，严重者可掩盖股疝局部症状。
   4.诊断 需与腹股沟斜疝、脂肪瘤、肿大淋巴结、大隐静脉随张结节样膨大、髂腰部结核性脓肿进行鉴别。
   5.治疗 股疝容易嵌顿，容易绞窄，因此诊断明确后应及时手术治疗。常用手术方法是McVay修补术（2007），还可用关闭股环法、无张力疝修补法、腹腔镜疝修补术。