上消化道出血要点分析-2012消化系统考点汇总

2012-08-17爱医培训

上消化道出血在执业医师考试中每年一般是一道题，重点是诊断和治疗方面的考题。考生应该注意这一点。

   消化系统分值占执业医师考试的75分左右，而上消化道出血作为消化系统的一部分，虽然考题很少，但是是每年必考。

   上消化道大出血
   1.病因和病理
   （1）病因：消化性溃疡、门静脉高压、急性胃黏膜损伤、胃癌、胆道出血、食管贲门黏膜撕裂等（2001,2002）。
   （2）概念：Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆）（2002）病变导致的出血，称上消化道出血；地鱼指短照问内出血>1 000ml或循环血量的20﹪。
   2.临床表现
   （1）肠源性氮质血症。
   （2）发热：多数患者消化道大出血后24h出现低热。
   （3）失血性周围循环衰竭：①头晕、心悸、乏力、心率快、血压低。②休克状态。
   （4）血象变化：发病3～4h后才能出现正细胞正色素性贫血，24h内网织红细胞增高，出血不止则持续增高；白细胞可增高（10～20）×109／L（出血的早标）。
   （5）呕血和黑粪：①黑粪。一定出现，柏油大便，出血速度快时可为暗红和鲜红色，类似下消化道出血；所有消化道出血都可出现：隐血试验强阳性。②呕血。多为咖啡渣样（血液经胃酸作用后形成正铁血红素），出血多时可有鲜血和血块；幽门以上出血或出血迅速、大量才发生呕血。
   3.诊断
   （1）上消化道出血诊断：①呕血、黑粪、失血性周围循环衰竭。②呕吐物或粪隐血试验阳性。③血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降。
   （2）出血诊断
   ①出血量的估计
   呕血：出血量>250～300ml。
   柏油样便：出血量>50～100ml／d。
   大便隐血试验阳性：出血量>5～10ml／d。
   头晕、心悸、乏力：出血量>400～500ml／次。
   周围循环衰竭：出血量>800～1 000ml／次。
   ②出血是否停止的估计
   黑粪需要几天才能排净、不能根据黑粪诊断继续出血。
   血红蛋白持续下降、网织红细胞持续增高：存在持续出血或再出血。
   循环衰竭经补液输血后不改善或暂时改善：存在持续出血或再出血。
   补液充足、尿量足够的情况下氮质血症持续存在：存在持续出血或再出血。
   反复呕血，黑粪次数增多、稀薄、暗红色、肠鸣音亢进：存在持续出血或再出血。
   ③出血部位的判断
   小肠病变可能表现为黑粪或者便血。
   肠鸣音亢进和血BUN升高亦可提示UGIB。
   大便常规见到红细胞提示下消化道出血。
   黑粪一般提示血在胃肠道内存留时间>14h。
   活跃的上消化道出血也有可能表现为便血，此时患者常会有血流动力学不稳定和血红蛋白下降。
   （3）病因诊断
   ①病史：不能提供确诊依据。
   a.胃癌：中年、上腹痛、纳差、消瘦。
   b.食管静脉曲张：乙肝史、饮酒史、肝硬化、腹水。
   c.急性胃黏膜损伤：NSAID药物使用史、酗酒史、应激史。
   d.消化性溃疡：慢性、周期性、规律性腹痛，出血后腹痛缓解。
   ②患者大量出血，胃镜和钡餐做不了，选择性动脉造影同时介入治疗。
   ③钡餐：基本被胃镜替代，主要用于胃镜未发现病变，怀疑病变位于十二指肠降段以下的情况；活动性出血为禁忌，过早进行可导致再出血，出血停止后几天再进行。
   ④胃镜：方法（2002、2003）。应在出血24～48h内进行，否则一些病变会愈合而不能判断病因；可以观察食管、胃、十二指肠降段以上的消化道；可同时治疗。
   4.治疗
   （1）抗休克，补液治疗。
   （2）制酸药应用（2001、2002）（）：胃酸分泌的抑制对控制和预防胃及十二指肠出血有重要意义，血小板的凝聚只有在pH>6.0时才发挥作用，pH<5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血；胃内pH的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，从而稳定已形成的血痂，有利于止血。
   （3）止血治疗：①止血药物治疗（垂体后叶素（2000）：可收缩内脏小血管，减少门静脉血流，起止血作用；但可导致血压升高，诱发冠心病、心律失常、腹痛，对合并心血管疾病的病人应慎用，同时硝酸甘油滴注可减少不良反应；用法是5％葡萄糖溶液200ml+垂体后叶素20U，在20min内滴完）。②内镜止血治疗。
   （4）三腔二囊管：既是诊断方法，也是治疗方法。
   （5）介入治疗：内镜是上消化道出血的诊断方法，一般在出血后立即或6～12h内进行，可确定出血原因，并可在内镜下行止血治疗。
   （6）手术治疗。
   （7）预防再次出血。

   下消化道大出血
   下消化道出血常见原因：肿瘤和息肉、炎性疾病（UC）、血管病变、肠壁结构异常、痔疮；
   主要有小肠出血和结肠直肠出血。
   1.小肠出血表现为无痛性便血，间断发生，可致贫血；甚至发生大量出血；
   2.结肠直肠出血表现为鲜血便，便中带血，黑粪，也可发生大量出血。