腹部损伤历年考试要点分析-2012消化系统考点汇总

2012-08-17爱医培训

腹部损伤是消化系统重要的一部分，从历年考题看，这一部分为每年必考项，每次3-5题。可见这部分的重要性所在。考生复习时要注意有重点的把握。

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   诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：是诊断率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90％（2001.2007）。
    腹腔穿刺：诊断性腹穿阳性率可达90％，抽出>0.1ml不凝血即阳性（2001、2007）。
      a.穿刺液中淀粉酶含量升高：提示胰腺或胃十二指肠损伤。
      b.抽出的血液不凝固：提示实质性器官破裂出血（2005）。
    c.抽出的血液迅速凝固：提示穿刺针误入血管或血肿。
      d.肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质时，应对样本进行实验室检查。
    e.穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的更为可靠。

   治疗
   （1）非手术治疗：输血、补液、抗生素、营养支持。
   （2）手术治疗：
      ①抢救实质性脏器出血伴休克的病人：边快速补液抗休克，边准备手术（2002）。
      ②腹部创伤伴休克的病人：应选气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉，以免血压下降。
      ③探查和处理腹腔的顺序。
      处理顺序：出血性损伤一穿孔性损伤；结肠一回肠一空肠一胃。
      探查顺序：肝、脾一膈肌一胃一十二指肠一空回肠一大肠及其系膜一盆腔脏器一胃后壁和胰腺一必要时探查十二指肠二、三、四段。


    常见腹部脏器损伤
   （一）脾破裂
   1.病因和病理
   （1）病理分类：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂。
   （2）病因：腹部闭合伤、开放伤；腹部闭合性损伤中脾破裂占首位（20％～40％）（2002、2008）；破裂部位多位于脾上极和隔面，85％合并有包膜和实质破裂。
   2.临床表现典型实质性脏器损伤的表现：腹腔内出血。有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折；脾切除后可发生严重的全身感染，发生率不超过1％；致病菌为肺炎球菌。
   3.治疗边术前准备，边紧急手术（2006）。

   （二）肝破裂
   1.病因和病理
   （1）病理分类：肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤。
   （2）根据损伤的范围和程度又将肝外伤分为6度，Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ为严重肝外伤。
   （3）病因：腹部闭合伤、开放伤；腹部开放性损伤中肝破裂占首位（37％），右肝破裂多于左肝破裂。
   2.临床表现空腔脏器和实质脏器损伤的双重表现：腹腔内出血、腹膜炎体征（胆汁外溢）、黑粪、呕血（胆道出血）（2004）。可有右下位肋骨骨折（2002）。
   3.治疗内科治疗（损伤轻者）、手术治疗。

   （三）胰腺损伤
   1.病因和病理胰腺损伤仅占腹部损伤的1％～2％（2001）；常见病因是方向盘伤（2001）；暴力直接作用于上腹中线，损伤部位常在胰颈、胰体。暴力直接作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾部。由于胰腺位于腹膜后，位置较深，早期不易发现，即使术中也有漏诊可能。
   2.临床表现单纯胰腺损伤临床表现不明显，甚至有假性囊肿才被发现；胰腺损伤较重者，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹压痛和肌紧张（2001）；腹肌受刺激而出现局部疼痛，外渗的胰液进入腹膜腔后，很快出现弥漫性腹膜炎。常并发胰瘘，并可影响消化功能。
   3.诊断
   （1）症状。
   （2）有上腹部受伤史。
   （3）血淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高。
   （4）B超发现胰腺回声不均和周围积血、积液。
   （5）CT可显示胰腺轮廓是否完整，胰周积血、积液情况，对诊断帮助较大。
   4.治疗高度怀疑或诊断胰腺损伤者，应立即手术治疗；壬术原则是彻底清创、完全止血、控制胰液外漏及处理合并症；术中应放置通畅引流，以防止胰瘘发生。如发生胰瘘，除加强引流外，应禁食，全胃肠外营养支持，用生长抑素减少胰液分泌量。

   （四）小肠、结肠损伤
   1.小肠损伤破裂早期即产生明显的腹膜炎，应立即手术治疗。
   2.结肠损伤结肠肠壁薄，血液供应差，内容物液体成分少而细菌多，腹膜炎出现晚，但严重（2001）；右半结肠损伤应根据全身及局部情况可一期修补或吻合；左半结肠损伤应一期先行肠造口、肠外置，3～4周后行二期处理。