肛门直肠疾病历年考试要点-2012消化系统考点汇总

2012-08-17爱医培训

这一部分是考试不很重要的一部分，每年总共3-5题，但是这部分是很简单的考点，掌握了这部分考点，对试题考查就会很简单，轻松取得分数。

   解剖
   1.直肠
   （1）肛柱。肛管上段有8～10条纵形的黏膜皱襞称肛柱。
   （2）肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状突起。
   （3）肛瓣。肛柱下端借半月形的黏膜皱襞相连，这些半月形皱襞称肛瓣。肛乳头。
   （4）肛窦。肛瓣与相邻肛柱的下部围成的开口向上的凹窝易积存粪便，引起感染，发生肛窦炎。
   （5）直肠是大肠的末端，位于盆腔后部，上接乙状结肠，下与肛管相连。长12～15cm，分为上段和下段直肠。以腹膜返折为界，上段直肠的前面有腹膜覆盖，并形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。
   2.肛管
   （1）肛管上至齿状线，下至肛门缘，长3～4cm。
   （2）齿状线为肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成的锯齿状的环形线，是重要的解剖学标志；齿状线是直肠与肛管交界线，齿状线上下血管、神经支配、淋巴回流均不相同。
    ①齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下由肛管动脉供应。
    ②齿状线上是黏膜，受自主神经支配，无痛感；齿状线以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏感。
      ③齿状线以上淋巴回流入腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结；齿状线以下淋巴回流入腹股沟淋巴结、髂外淋巴结（2000）。
      ④齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉，与内痔形成有关；齿状线以下直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至下腔静脉，与外痔形成有关，痔的表面是皮肤。
   （3）白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，直肠指检时可触及一浅沟。

   检查方法
   （1）弯腰前俯位：肛门视诊常用体位。
   （2）截石位：直肠肛管手术的常用体位。
   （3）左侧卧位：多用于体弱、活动不便者。
   （4）胸膝位：常用，也是前列腺按摩的常规体位。
   （5）蹲位：主要用于检查内痔、脱肛、直肠息肉（2007）。

   肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉
   （一）肛裂
   1.病因和病理由于物理刺激及机械损伤所致的齿状线下皮肤裂伤后形成的小溃疡。
   分类：①急性肛裂，创口浅、创面鲜红、边缘整齐。②慢性肛裂，肛裂三联症（肛乳头肥大、肛裂、前哨痔）（2002）。
   2.临床表现
   （1）出血：少量鲜血。
   （2）病史：习惯性便秘。
   （3）好发部位：截石位6点，其次为12点。
   （4）疼痛：有典型的周期性，便时痛一缓解数分钟一便后剧痛（2002、2007）。
   3.诊断据典型临床病史，肛门检查发现肛裂三联症即可诊断。

   （二）直肠肛管周围脓肿
   1.病因和病理由肛腺感染所致直肠肛管周围软组织内或其间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿；根据发生脓肿的间隙不同，以肛提肌为界分上部脓肿（骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿）；下部脓肿（坐骨直肠间隙脓肿、肛门周围脓肿）。
   2.临床表现
   共同症状是肛门周围持续性疼痛和全身感染性症状。
   （1）肛门周围脓肿：①肛门周围皮下脓肿多见（2006）。②表现为肛周持续性跳痛（2006）。③全身症状不明显。④脓肿形成可有波动感，穿刺抽出脓液可确诊。
   （2）坐骨直肠窝脓肿：①位置深，脓肿大。②局部症状明显；局部剧痛，直肠刺激症状。③全身症状明显。④治疗不及时可致肛瘘。
   （3）骨盆直肠窝脓肿：①少见。②局部症状不明显，全身症状重。③位置深，脓腔大。④经肛周皮肤行诊断穿刺抽出脓液，可确诊。
   3.治疗
   （1）手术治疗：于脓肿波动明显处穿刺、切开引流。
   （2）非手术治疗：抗生素治疗、坐浴、润肠通便、局部理疗。

   （三）肛瘘
   1.病因和病理
   （1）病因：直肠肛管周围脓肿引起，是由脓肿切开或破溃后创面经久不愈形成的炎性管道，由内口、瘘管、外口组成。
   （2）按瘘管位置的高低分类：高位肛瘘。位于肛管直肠环以上，可分为单纯性和复杂性。低位肛瘘。位于肛管直肠环以下，可分为单纯性和复杂性。
   2.临床表现
   （1）全身症状。
   （2）肛管周围的外口处有脓性分泌物、粪便及气体排出。
   （3）外口排出物刺激使肛门周围皮肤瘙痒，形成湿疹等。
   3.诊断根据瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物的症状，及反复发作的特点可诊断，内口位置的确定对明确诊断非常重要。
   4.治疗肛瘘不能白愈，必须手术治疗；方法有瘘管切开、挂线疗法、肛瘘切除；注意避免肛管括约肌的损伤。

   （四）痔
   1.病因和病理
   （1）有习惯性便秘史。
   （2）根据发生的部位不同分类。①内痔：直肠上静脉丛曲张团块形成，位于齿状线上方，多见，好发于截石位3、7、11点。②外痔：直肠下静脉丛曲张团块形成，位于齿状线下方。③混合痔：直肠上下静脉丛曲张团块形成。
   2.临床表现
   （1）瘙痒：分泌物刺激肛周皮肤所致。
   （2）便血：常见症状，无痛性、间歇性、便后出鲜血。
   （3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感；当痔合并血栓、嵌顿、感染可有剧痛。
   （4）痔块脱出：轻者排便时脱出，便后白行回复，逐渐加重，甚至持续脱出肛门外。

   （五）直肠息肉
   病因和病理直肠黏膜表面隆起性病变，单个，有蒂；有癌变倾向；多发于40岁以上者；可分为肿瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤）和非肿瘤性息肉（增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉

   直肠癌
   1.病因和病理
   （1）部位：直肠癌好发于壶腹部，青年人发病率高，比结肠癌发病率高。
   （2）组织学类型：腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌）、黏液腺癌、未分化癌；鳞癌。
   （3）大体类型：溃疡型（多见）；肿块型（髓样型、菜花型）：浸润型（硬癌、狭窄癌）。
   （4）病理分期：Dukes分期（A局限于肠壁，B穿透浆膜、C局部淋巴结转移、D远处转移）。（2000、2003）。
   （5）转移途径：淋巴转移（主要）；直接浸润早开始（生长一圈需1～2年）；血行转移（肝、肺、骨）；种植转移。
   3.诊断直肠指检（能发现75％的直肠癌）；直肠镜检查；活检；CEA检查（2000、2002、2003）大便隐血试验。
   4.治疗
   （1）手术治疗，辅以放化疗。
   （2）手术方式的选择：根据癌肿所在部位、大小、活动度、排便控制能力、细胞分化程度等因素进行分析；直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm，这是事实选择的重要依据，手术时要求切缘距肿块下缘2cm以上。
   （3）手术方式
      ①经腹直肠癌切除术（Dixon）手术：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。
    ②局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜层、分化程度高的直肠癌。
      ③腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）手术：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。
      ④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）手术：适用于全身一般情况差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术者。