肠道疾病历年考点集锦-2012消化系统考点汇总

2012-08-17爱医培训

2012执业医师考试倒计时时间还有22天，在这22天中做好冲刺复习是至关重要的。

消化系统肠道疾病考题在执业医师考试中历年都是在8-10个之间，在这些考题中，Crohn病，肠结核，溃疡性结肠炎，肠梗阻，结肠癌几乎是平分秋色，每个都是2道题，这部分考生要平衡复习，不能有所偏重。

   克罗恩病（Crohn病
   1.病理：慢性炎性肉芽肿疾病，可累及全部消化道；有终生复发倾向。①分布：主要累及末端回肠和邻近结肠（2001），病变节段性分布，与正常组织分界清晰。②透壁性炎症。③裂隙状溃疡，匍行性脂肪、鹅卵石样改变（2000、2003）。④肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪样坏死性肉芽肿（2002）。⑤淋巴细胞积聚。
   2.临床表现
   （1）全身症状：发热、营养不良。
   （2）多系统损害的表现关节炎、皮肤受累、眼部受累。
   （3）消化道症状：腹痛、腹泻（无黏液脓血）、腹部肿块、瘘道形成。
   （4）并发症：肠梗阻（常见，多为不全性肠梗阻）、腹腔内脓肿、肠穿孔、肠出血、癌变。
   3.诊断根据临床表现、内镜检查结果。
   4.治疗糖皮质激素（控制病情活动有效）、氨基水杨酸制剂、免疫抑制药、抗菌、手术。

   溃疡性结肠炎
   1.病理：①分布。可以累及所有结肠，直肠、乙状结肠多见（2001）；病变呈连续性非节段性分布。②炎症。累及黏膜和黏膜下层，不累及全层。③隐窝脓肿。④大片不规则状溃疡。⑤反复修复导致炎性息肉。
   2.临床表现
   （1）全身症状：发热、衰弱、消瘦、贫血等。
   （2）肠道外表现：如关节炎、皮肤病变、眼病变；在结肠炎控制或结肠切除后可缓解。
   （3）消化道症状：①腹痛。下腹或左下腹阵痛，排便后缓解；左下腹压痛或压痛部位沿结肠走行。②腹泻：多见黏液血便，腹泻次数和血便的程度可以反映病情的轻重（2002）。
   （4）临床分型：①按临床类型分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型。②按临床病情严重程度分为轻型（每日腹N<4次，基本没有全身症状）、中型（每日腹泻4～6次，轻微的全身表现）、重型（每日腹泻>6次，明显黏液脓血便，体温>37.5℃、Hb<75g／L、ALB<30g／L、ESR>30mm／h）③病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎。④病情分期：活动期、缓解期。
   （5）并发症：①中毒性结肠扩张（常见）。病变广泛而严重，使肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，以横结肠严重；腿钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊为常见诱因；临床表现病情严重，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失；白细胞升高。②肠出血。③炎性息肉。④癌变（2002）。⑤肠穿孔。（6）肠梗阻。
   3.诊断
   （1）慢性腹泻+黏液脓血便+腹痛（2003）。
   （2）症状典型但无典型x线或结肠镜表现列为疑诊。
   （3）除外细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎。
   （4）结肠镜（可见黏膜及黏膜下层的浅溃疡；黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状、质脆，出现炎性息肉，桥状黏膜，结肠带消失）或钡灌肠检查（可见多发性小溃疡；黏膜粗乱或有颗粒样改变；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状；重型及急性暴发型不宜做此检查，以免加重病情）（2000），黏膜活检。
   4.治疗
   （1）手术治疗：并发症、内科治疗无效者。
   （2）一般治疗：休息、饮食，营养，纠正水、电解质平衡紊乱。
   （3）治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
   （4）药物治疗：①糖皮质激素。活动期的控制；适于重型和暴发型患者（2003）。②水杨酸制剂。适于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者；柳氮磺吡啶为常用药（2000）。③免疫抑制药。适用于应用激素效果不佳、激素依赖的慢性持续型病例。

    肠易激综合征
   是常见的功能性肠道疾病。
   1.临床表现①腹痛：下腹和左下腹痛；排便和排气后可缓解（2003）。②腹泻：每曰3～5次，多有黏液，肯定无脓血，不影响睡眠；可与便秘交替。③便秘。④精神症状：失眠、焦、抑郁、头晕、头痛。⑤分型：腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型。
   2.诊断①症状持续3个月，一般状况好，症状在排便后减轻。②血、尿常规及血沉正常。③3次粪便检查无病原体，且OB阴性。④结肠镜、钡灌肠无异常发现。⑤应用甲硝唑或禁乳试验性治疗无效。⑥缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
   3.治疗对症治疗。重点调节肠道功能和精神因素的影响。

   肠梗阻
   1.病因和病理
   （1）病因及分类：机械性（常见）、动力性、血运性（分单纯性、绞窄性）。
   （2）病理
    ①局部变化：a.肠蠕动增加。梗阻部位以上肠蠕动频率、强度增加；梗阻时间长肠蠕动减弱甚至消失。b.肠腔膨胀、积气积液。梗阻部位越低越明显，梗阻远段肠管瘪陷空虚。C.肠壁充血水肿、通透性增加。肠管血运障碍继续加重，肠管变黑坏死。
     ②全身性变化：a.体液丧失，水电解质紊乱，酸碱失衡（低钾、碱中毒、代谢性酸中毒）。b.感染和中毒。C.感染性休克和失液性休克。d.呼吸循环衰竭。
   2.临床表现
   （1）腹痛。
   （2）腹账。
   （3）停止排气排便。
   （4）呕吐，早期为反射性呕吐，后期为反流性呕吐。
   （5）体征：腹部可见肠型、蠕动波（2000）；腹部对称或不对称性隆起，肠鸣音亢进。腹部不对称性隆起是闭襻性肠梗阻特点：结肠肿瘤导致肠梗阻和乙状结肠转导致肠梗阻。
   3.诊断
   （1）是否梗阻：根据典型临床表现诊断。
   （2）梗阻的性质：机械性、动力性、血运性。
   （3）单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别
       ①绞窄性肠梗：有血运障碍。有下列表现者考虑绞窄性肠梗阻。a.腹痛急剧，为持续性，肠鸣音可不亢进，呕吐出现早、剧烈且频繁、b.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗无好转（2001、2003）c.腹膜刺激征明显，体温上升，白细胞计数增高。D.腹部不对称（为闭襻性肠梗阻特点），腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（为肿大的肠襻）易发生绞窄。e.呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺有血性液体。f.经积极非手术治疗无明显改善。g.腹部x线示孤立、突出肿大肠襻，不随时间而改变位置；或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹水。
     ②单纯性肠梗阻：无血运障碍（2002）
   （4）高位与低位梗阻的判断：①高位肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。②低位肠梗阻腹胀明显，呕吐发生晚而次数少，可吐粪样物；腹部x线平片可见明显胀大的肠襻，扩张的肠襻在腹中部呈现多数阶梯状液平面（2002）
   （5）完全性与不完全性梗阻的判断：①完全性肠梗阻，呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便、排气；X线检查见梗阻以上肠管扩张明显，梗阻以下无扩张。②不完全性肠梗阻，
   （6）梗阻原因的判断：①粘连性肠梗阻嘴多见，多发生于有腹部手术、损伤、炎症史的患者。②嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见肠梗阻原因。③新生儿肠梗阻以肠道先天性畸形多见。④2岁以内小儿肠梗阻以肠套叠多见；（X线呈杯口样阴影；阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块）。⑤儿童肠梗阻以蛔虫所致多见。⑥老年人肠梗阻以肿瘤和粪块堵塞多见
   （7） X 线征象：①乙状结肠扭转。钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，钡剂呈“鸟嘴”型（2007）。②肠套叠。可见钡剂在结肠受阻，阻端钡剂呈“杯口翼堑疆黄型划燧。
   治疗：
   （1）治疗原则：解除梗阻、纠正电解质紊乱，具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位及病人的情况而定。
   （2）基础治疗：①胃肠减压。②纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。③防治感染和中毒。
   （3）非手术治疗：适用于单纯粘连性不全肠梗阻，麻痹性、痉挛性、蛔虫性、粪块堵塞性肠梗阻，炎症引起的不全性肠梗阻，肠套叠早期。治疗期间应密切观察病情变化。
   （4）手术治疗：适用于绞窄性肠梗阻、先天性肠道畸形及肿瘤引起的肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻。手术大体分解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术。
   5.几种肠梗阻的临床表现、诊断和治疗
   （1）粘连性肠梗阻。①临床表现和诊断：多有腹部手术、创伤或感染病史；有腹膜刺激征时应考虑引起绞窄性肠梗阻。②治疗：对单纯性肠梗阻、部分完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，应行非手术治疗；非手术治疗效果差，绞窄性肠梗阻者行手术治疗。
   （2）肠蛔虫堵塞。①临床表现和诊断：多见于儿童；梗阻部位常见于回肠，多为不完全梗阻；脐周阵发性腹痛和呕吐；驱虫治疗不当常为诱因；腹胀不明显、腹肌不紧张；有便蛔虫或吐蛔虫史；x线检查有时可见肠腔内成团的虫体阴影，诊断一般不难。②治疗：多采用非手术治疗；非手术治疗无效，并发肠扭转或出现腹膜刺激征者需手术治疗。
   （3）肠扭转。①临床表现和诊断：表现为急性机械性肠梗阻；小肠扭转多见于青壮年人，常有饱食后剧烈活动的诱因；突然发作腹部剧烈绞痛，多在脐周，向腰背部放射，患者不能平卧；乙状结肠扭转多见于男性老年人，有便秘史，腹痛发作经排便、排气后缓解病史，有明显腹胀；x线检查示马蹄状巨大的双腔充气肠襻。小肠扭转表现为高位肠梗阻；乙状结肠扭转表现为低位肠梗阻。②治疗：易发生绞窄，一般应及时行手术治疗。
   （4）肠套叠。①临床表现和诊断：多发生于2岁以下的儿童；常见回肠末端套入结肠；三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块，突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样大便，腊肠样包块；x线检查示：阻端钡剂呈”杯口“或”弹簧“状阴影。②治疗：空气、氧气钡剂灌肠复位、

   结肠癌
   1.病因和病理
   （1）病理：①大体分型。溃疡型、肿块型、浸润型。②组织学分型。腺癌（多见）、黏液癌、未分化癌。③分期。改良Dukes分期（A局限于肠壁、B穿透浆膜、C局部淋巴结转移、D远处转移）。
   （2）转移途径：淋巴转移（主要）、直接浸润、血行转移（肝、肺、骨）、腹膜种植。
   （3）病因：不明，与高脂肪、低纤维素饮食；遗传因素；溃疡性结肠炎；息肉病有关。
   2.临床表现
   （1）肠梗阻症状。
   （2）腹部肿块。多见于右侧结肠癌（2000、2001）。
   （3）全身症状、发热、贫血、消瘦、乏力、恶病质。
   （4）腹痛。也是早期症状，腹痛多见于右侧结肠癌，右腹钝痛，有腹胀感，餐后加重。
   （5）右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显着。
   （6）排便习惯与粪便性状的改变。早期症状；血便突出，脓血便、里急后重、大便变细，排便次数增加（2001、2003）。
   3.诊断中年以上患者，根据临床表现，CEA检查（阳性率60％），结肠镜检查（重要手段（2001、2003），活组织检查是终确诊方法；便隐血检查。
   4.治疗手术根治、化疗、放疗。
   5.预后预后较好，DukesA、B、C期5年生存率分别是80％、65％、30％（2003）。

   肠结核
   1.并发症。肠梗阻、肠出血、肠穿孔。
      感染途径：主要为经口感染（2004）；血行播散少见（见于粟粒型结核）；腹腔内结核病灶直接蔓延（如女性生殖器结核直接蔓延引起）。
   2.临床表现腹痛（多见于右下腹）、腹泻（部分伴有黏液和脓血，不伴有里急后重）、腹部包块（右下腹，固定，有压痛）。青壮年多见，回盲部好发（含结核分枝杆菌的肠内容物停留时间久；回盲部淋巴组织丰富）（2001）。
   3.辅助检查结肠镜检查（干酪样肉芽肿或TB可确诊）。腹腔镜检查。
   4.诊断
   （1）抗结核治疗2～6周有效。
   （2）青壮年患者有肺结核，PPD（+）。
   （3）腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹部包块。
   （4）x线检查发现跳跃征、肠腔狭窄、肠管变形、溃疡。
   （5）病理检查发现干酪样坏死性肉芽肿可确诊或找到TB（2002、2004）。
   （6）结肠镜检查发现回盲部炎症、溃疡（溃疡呈带状，长径与肠轴垂直）、息肉、肠腔狭窄。

    结、直肠息肉
   1.结肠息肉
   （1）病因和病理：①单个或多个，直径数毫米至数厘米，有蒂或无蒂。成人多为腺瘤，乳头状腺瘤癌变率高。②病理分型。腺瘤性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉（患者多为l0岁以下儿童）。
   （2）临床表现：①表现为反复发作的腹痛、肠道出血（导致便血）。②并发症：肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多；便血，可因部位及出血量不同而表现不一；肠梗阻、肠套叠。

   2.直肠息肉
   （1）病因和病理：①除幼年性息肉多发生于5～10岁的小儿，其他直肠息肉多发生于40岁以上。②单个、有蒂；有癌变倾向（2000）。③病理分型。肿瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤）和非肿瘤性息肉（增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉）。
   （2）临床表现：直肠内出血常见，鲜血，量少，间歇性出血；多在便后，不与粪便混合；排便时偶有息肉脱出肛门。