胰腺疾病考试要点汇总-2012消化系统历年考试要点

2012-08-17爱医培训

胰腺疾病分值占执业医师考试总分600分中的5-6分，急性胰腺炎是胰腺疾病的重中之重，占3-4题左右，是执业医师考试胰腺疾病考查重点。

   急性胰腺炎
   1.病因和病理
   （1）病因：梗阻（胆石症常见）（2001）、暴饮暴食等。
   （2）病理：
①基本病理改变。不同程度的水肿、出血、坏死。
②分型。急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死型胰腺炎。
   （3）发病机制：共同通道受阻致胰管内高压，胰腺腺泡细胞破裂，胰液外溢，自身消化。
   2.临床表现
   （1）症状。
①腹痛：症状，常在饮酒和饱餐后，多位于左上腹，疼痛剧烈呈持续性，向左腰背部束带样放射。
②恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解。
③腹胀和腹膜炎：麻痹性肠梗阻时明显腹胀（2000,2003,2005）
④休克：常见并发症，其原因是有效血容量不足：缓激肽类致血管舒张；胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良：并发感染或消化道出血。
⑤水、电解质紊乱：代谢性酸中毒、低钾、低镁、低钙。
⑥发热：一般3～5d，超过1周考虑是否有继发感染。
   （2）体征。
①水肿型：上腹压痛、腹胀、肠鸣音减弱。
②出血型：腹膜刺激征；腹胀、肠鸣音减弱、腹水征；Grav—Tumer征（腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫斑）Cullen征（脐周青紫斑）（2003.）。
   （3）局部并发症：胰腺坏死、急性胰腺假脓肿（2001,2005）（2周后坏死液化组织被包裹）、胰腺脓肿。
   （4）全身并发症：消化道出血；败血症和真菌感染；多器官功能衰竭（急性肾衰竭、急性呼吸衰竭、急性心衰竭）。
   3.诊断
   （1）临床症状、体征。
   （2）实验室检查：
①血淀粉酶数小时开始升高，24h达高峰，持续3～5 d.7d内逐渐降至正常，其高低不一定反应病情轻重。
②尿淀粉酶24h升高，持续1—2周（2001、2002、2003）。较血淀粉酶增高迟，但持续时间长。
③胰源性腹水、胸腔积液淀粉酶升高。
④高血糖（血糖持续>10mmol／L提示胰腺坏死，预后不良），低血钙（血钙<1.5mmol／L提示出血坏死型胰腺炎，预后不良（2002）。
⑤血清脂肪酶明显增高（正常值23～300U／L）
⑥白细胞多数升高。⑦C反应蛋白有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，胰腺坏死时，明显升高。
   （3）影像学检查：BUS-对胰腺肿大、脓肿、假囊肿有诊断意义，肠道胀气、过度肥胖者胰腺显示不清，应行CT检查；CT是诊断胰腺坏死佳方法（2002、2003）。
   4.治疗
   （1）非手术治疗。
①胃肠减压、禁食水（2005）。
②补充体液，防治休克。
③抗感染治疗。
      ④营养支持。
⑤解痉镇痛：禁用吗啡，因可导致Oddi括约肌痉挛。
⑥抑制胰酶活性：抑肽酶。
⑦抑制胰腺外分泌功能：H2受体拮抗药、PPI（奥曲肽效果好）。
⑧腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗。
   （2）手术治疗。
   （3）预后。水肿型l周后可缓解，出血型50％死亡，幸存者遗留胰腺功能不全或慢性胰腺炎。

   慢性胰腺炎
   1.病理：胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。
   2.临床表现
   （1）胰腺内分泌功能不足：糖尿病。
   （2）慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻（外科学）。
   （3）胰腺外分泌功能不足：食欲减退、恶心、呕吐、脂肪泻、维生素缺乏症。
   （4）慢性胰腺炎五联症：腹痛、胰腺假性囊肿、胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻（内科学）。
   （5）腹痛：常见，多位于右上腹和中上腹；常放射到背部，平卧和进食后加重（2002）。
   3.诊断
   （1）胰腺钙化。
   （2）除外胰腺癌。
   （3）胰腺炎组织学诊断明确。
   （4）典型症状体征，胰腺内分泌功能障碍。
   （5）影像学特征：腹部X线平片看钙化（2001,2002）、BUS、CT、ERCP有重要价值。

   胰头癌和壶腹部癌
   1.病因和病理
   （1）胰头癌：胰头癌侵犯胆总管和壶腹部导致梗阻性黄疸、胆管扩张、胆囊膨胀；腺癌多见，恶性程度高。
   （2）壶腹部癌：壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿，包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌；腺癌多见，恶性程度较胰头癌低。
   2.转移途径
   （1）胰头癌：淋巴转移和直接浸润。
   （2）壶腹部癌：淋巴转移比胰头癌晚，远处转移多至肝。
   3.临床表现
   （1）胰头癌：
①上腹痛和上腹饱胀不适。症状，上腹钝痛、胀痛，向后腰部放射，中晚期癌肿侵及神经，腹痛加重，昼夜不止，影响睡眠及饮食。
②消瘦和乏力。
③黄疸。为主要表现，出现晚，进行性加重；皮肤瘙痒、尿色加深、陶土便（2007）。
④上消化道症状。
⑤上腹压痛及腹部肿块。
   （2）壶腹部癌：
①腹痛。
②消瘦。
③黄疸出现早，可波动（2003、2005）；常合并胆管感染，类似胆总管结石。
   4.诊断
   （1）胰头癌：临床表现；Bus和CT可发现>2cm的肿瘤（2006），引导下细针穿刺活检阳性率高。
   （2）壶腹部癌：临床表现；ERCP可直接观察壶腹部有无浸润，插管造影，收集胰液做细胞学检查和壶腹部活检。
   5.治疗
   （1）胰头癌：早期发现，早期诊断，早期手术。
   （2）壶腹部癌：由于症状早期出现，可早期诊断，手术效果明显优于胰头癌，5年生存率高。

   胰腺内分泌瘤
   分功能性内分泌瘤和无功能性内分泌瘤（血清激素水平正常又无临床症状的肿瘤）。
   1.胰岛素瘤
   （1）病因和病理：常见的胰腺内分泌肿瘤，为良性；男性多发；多为单发，直径1.0～2.5cm，分布于胰头、体、尾。
   （2）临床特点
      ①巡hipple三联征：禁食后低血糖，发作时血糖水平<2.8mmol／L，给予口服或静脉注射葡萄糖后缓解（2001）。
           ②实验室检查：a.反复测定空腹血糖<2.2mmol／L。b.葡萄糖耐量试验低平曲线。C.禁食后发生症状性低血糖常伴血清胰岛素>25U／ml。d.病人经一夜禁食胰岛素／血糖比值>0.4（正常值<0.3）
   2.胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）
   临床表现：上消化道溃疡和腹痛常见，溃疡多位于十二：指肠球部；腹泻与胃酸高分泌直差。