胆道疾病考试要点汇总-2012消化系统历年考点

2012-08-17爱医培训

消化系统执业医师考试分数占75分左右，约为总分的12%，是执业医师考试的重点系统。胆道疾病占消化系统8%左右的分数，大概有5-6道题。

   从历年考试来看，化脓性胆管炎占2-3题，是这部分的重中之重。

   胆道解剖
   （1）胆道：肝内胆道、肝外胆道。
   （2）胆总管：长7～9cm，直径0.4～0.8cm；直径>1.0cm称胆总管增粗（2007）。
   （3）肝总管分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠肠壁内段。
   （4）胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘围成（2008），胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管经过此三角区，手术易发生误伤的区域。

    肝门区解剖
   （1）肝门：位于肝横沟内，是左、右肝管，肝动脉分支，门静脉分支，神经，淋巴管出入肝脏的区域。
   （2）Glisson鞘：肝内胆管；肝内肝动脉；门静脉及其各级分支相伴行，三者被包绕在一结缔组织鞘内，称Glisson鞘（2006）。
            胆道系统功能分泌、储存、浓缩、运输胆汁。
            胆管的功能运输胆汁至胆囊和十二指肠（主要功能）、分泌胆汁、调节胆汁流量和成分。

   胆囊结石
   1.病因和病理
   （1）胆囊结石多为胆固醇结石，与胆汁浓度和成分改变有关。
   （2）胆结石分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。
   （3）好发于40岁以上的肥胖女性。
   （4）静止性胆囊结石。
   2.临床表现
   （1）胆绞痛是典型表现上一多发生于饱食∑进食油腻食物后右上腹疼痛，向右肩背部放射，、多伴有恶心、呕吐（2004）。
   （2）Mirizzi综合征：临床特点是反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。
   （3）消化道症状及上腹隐痛不适，特别是进油腻食物后。
   （4）体征：胆囊区触痛及肌紧张，可能触及肿大的胆囊。
   （5）胆囊积液：白胆汁。
   3.诊断根据病史、临床表现、体检、结合B超检查多可诊断（2004）。
   4.治疗
   （1）腔镜胆囊切除
   （2）手术治疗
   ①T管拔除指征：术后2周；体温正常；无腹痛；无黄疸；T管造影显示肝内外胆管无阻塞。
   ②胆囊切除术适应证：结石直径超过2～3cm；合并糖尿病者糖尿病已控制时；合并需要开腹的手术；伴有胆囊壁病理改变的；反复发作的胆囊结石：老年人和有心肺功能障碍者。
   ③胆总管探查指征：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，梗阻性黄疸，反复发作的胆绞痛、胆管炎，胰腺炎；术中证实胆总管有病变（结石、蛔虫、肿块、扩张直径>lcm）、管壁增厚、发现胰腺炎表现，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
   （3）其他治疗体外冲击波碎石治疗、溶石治疗等。静止性胆囊结石只需观察随诊。

   急性胆囊炎
   1.病因和病理
   （1）病因：①胆囊管梗阻，尤以结石梗阻为多（2002）。②细菌感染，多为胆道逆行感染，致病菌以大肠杆菌常见（2007）。③十二指肠乳头逆流。④胆囊管梗阻和胆汁淤滞。
   （2）病理：急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎。
   2.临床表现
   （1）全身症状。
   （2）消化道症状。
   （3）Murphy征阳性。
   （4）右上腹疼痛，向右肩背部放射，与油餐、夜间体位变动有关。
   （5）并发穿孔可致急性弥漫性腹膜炎是严重的并发症（2003）。
   3.诊断根据临床表现、体检、影像学检查可诊断；B超检查为诊断方法。需与胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、阑尾炎等进行鉴别。
   4.治疗
   （1）非手术术治疗：仅适合不能耐受手术及不愿手术者。
   （2）手术治疗：胆囊切除术为（2007），胆囊造口术。
   （3）急诊手术适应证：①发病在48～72h。②经非手术治疗无效，病情恶化者。③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等严重并发症者。

  肝外胆管管结石
   1.病因和病理发生于左、右肝管汇合部以下的胆管结石。
   （1）胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。
   （2）胆管梗阻，常为不完全性，有胆汁淤滞，易继发感染。
   （3）继发感染，可加重梗阻，脓性胆汁可逆流入血引起脓毒血症。
   （4）梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至肝细胞坏死致胆源性肝脓肿。
   2.临床表现典型表现是Charcot三联症：反复发作上腹痛、高热寒战、黄疸（2004）。
   3.诊断B超检查为诊断方法，再加上典型临床表现、体检等。
   4.治疗手术治疗。

   急性梗阻性化脓性胆管炎
   1.病因和病理
   （1）病因：胆管结石（常见病因）、胆道蛔虫、胆管狭窄等。
   （2）病理：
①基本病理改变。胆管梗阻、胆管内化脓性感染；梗阻部位多见于胆总管，腿、胆管内压升高，梗阻部位以上的胆管扩张。
②细菌经胆汁逆流入血。导致菌血症，血液中的细菌主要为革兰阴性菌（大肠杆菌、克雷伯菌常见）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）。
③胆血反流。胆道内压超过l.96kPa，可发生胆血反流，带有细菌的胆汁可直接反流入血液。
   2.临床表现
   （1）Charcot三联症。
   （2）Reynolds五联症：上腹痛、发热、寒战、黄疸、休克、神志改变。
   （3）体征高热、低血压、脉搏快、呼吸浅快、剑下压痛和肌紧张，肝区叩痛。
   3.诊断病史，Charcot五联症，实验室检查（直接胆红素升高、ALP升高、肝功能异常、寒战时血培养可阳性）， Bus可确诊。
   4.治疗治疗原则是解除胆道梗阻并引流。
   （1）PTBD经皮肝穿刺胆管引流，适于急性肝胆管炎。
   （2）ENBD经内镜鼻胆管引流，括约肌切开取出结石后引流。
   （3）紧急手术、切开胆总管减压、取出结石引流胆道（2000、2001、2002）。

   胆管癌
   1.病因和病理发生在左、右肝管到胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤。
      转移方式：局部浸润、淋巴转移、腹腔种植，沿神经束膜扩散；生长缓慢，极少远处转移。
   2.临床表现
   （1）好发于胆管上l／3。
   （2）Bus或CT显示胆管扩张。
   （3）无痛性黄疸：陶土便、尿色加深、巩膜皮肤黄染、瘙痒等（2005）。
   3.诊断 B超（）、临床表现+实验室检查。