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口腔执业医师考试－八、牙列缺损3

2015-04-10爱医培训

八、牙列缺损3

(三)可摘局部义齿

1.可摘局部义齿的设计原则

1)基牙的选择基牙是在牙弓内为可摘局部义齿提供固位、稳定、支持而放置固位体的天然牙。一般要求基牙健康，形态、位置正常。有时根据口腔情况或义齿设计，可以适当放宽对基牙的要求。

(1)选择基牙的原则

①选择健康牙作基牙。牙周健康，牙周膜面积大的牙齿为的基牙。切牙牙周膜面积小，又与美观有关，故一般不选作基牙。

②虽有牙体疾病但已经治疗或修复者。

③虽有牙周疾病但已经治疗并得到控制者。如牙槽突吸收到根长的1／2或松动达二度的牙齿不宜单独作基牙；经牙周治疗后，病情得到控制，可用联冠、连续卡环等方式加强后作基牙或作覆盖基牙。

④越近缺隙的牙作基牙，固位、支持效果越好。

⑤选用多个基牙时，彼此愈分散愈好。这可使每个基牙和就位道所成的交角较大，有利于增强固位。

(2)影响基牙受力的因素：以牙齿为支持的可摘局部义齿，传递到基牙上的牙合力是借牙合支托传递垂直向压力，而以卡环的坚硬部分传导水平方向压力。以牙齿与粘膜共同支持的可摘局部义齿，传到基牙上的力，受以下因素的影响。

①缺牙间隙的长度：缺牙数目越多，义齿的基托越长，杠杆作用越明显，传到基牙上的力也越大。

②粘膜的性质：基托下的软组织健康，支持力就大，基牙的负担相应地就较小。粘膜厚度正常者，比粘膜薄者更能够承受机械性负荷。粘膜移动性大的，义齿稳定性差，基牙上的受力就大。

③牙槽嵴的丰满情况：牙槽嵴宽大丰满者，可承受较大的抬力，相对减轻基牙的负担。

④卡环的种类、设计和结构：卡环设计合理，可减轻基牙所负担的力。有交互力量的平衡卡环，可以消除固位卡环臂加于基牙上的侧向力。锻丝卡环比铸造卡环加在基牙上的力要小。卡环与基牙牙冠表面接触面越大，则传到基牙上的压力也越大。卡环臂的弹性大，传到基牙的力虽然小，但传到牙槽嵴上的垂直和水平压力增加。

⑤咬合：有平衡牙合的义齿才能获得稳定。要减小义齿的侧向力，需通过调牙合来实现，才可以避免基牙受到扭力和牙槽嵴受到损伤。

2)就位道的确定就位道是指可摘局部义齿在口内戴入的方向和角度。由于可摘局部义齿一般均有2个以上的基牙，义齿上的固位体必须在同一方向戴入，且不受阻挡才能顺利就位。由于缺牙的部位和数目不同，各个基牙的位置、形态、倾斜度、倒凹及健康状况不同，确定义齿就位道的方式也不同。

(1)平均倒凹(均凹式)将模型固定在观测器的观测台上，根据缺牙的部位、牙齿的倾斜度、牙槽嵴的丰满度和唇(颊)侧倒凹的大小等，来确定模型前后及左右方向倾斜的程度。将模型方向调节在各基牙的近远中向和颊舌向倒凹比较平均的位置，使两端和两侧基牙都有一定程度的倒凹。然后划出基牙的观测线，并根据基牙的观测线设计和制作卡环。这样制作的义齿，其共同就道位的方向，即为两端基牙长轴交角的分角线方向。假如基牙长轴的方向是平行的，就位道的方向与基牙长轴的方向也是一致的。缺牙间隙多、倒凹大者，常采用平均倒凹垂直向就位道。

(2)调节倒凹(调凹式)：调凹就是使缺隙两侧基牙的倒凹适当地集中在一端基牙，义齿斜向就位。此种就位道适用于基牙牙冠短，基牙长轴彼此平行者。义齿斜向就位，可以防止吃粘性食物时从牙合向脱位。前牙缺失，一侧后牙非游离端缺失，前、后牙同时缺失者，常采取由前向后倾斜的就位道。后牙游离端缺失者，采取由后向前倾斜的就位道。

2.Kennedy分类法牙列缺损的部位和缺牙数目不同，可有成千上万个缺牙形式及各式各样的可摘局部义齿，因此，有必要按一定规律进行科学归类，使之条理化、简单化，以便记录及书写病历，研究、讨论、修复设计和进行统计分析。KennedY(1925)根据缺隙所在部位，结合可摘局部义齿鞍基与基牙之间的关系分类，共分四类。

类：义齿鞍基在两侧基牙的远中，远中为游离端，即双侧游离端缺牙。

第二类：义齿鞍基在一侧基牙的远中，远中为游离端，即单侧游离端缺牙。

第三类：义齿鞍基在一侧，鞍基前后都有基牙。

第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，越过中线的前部缺牙，基牙在缺隙的远中。除第四类外，其他三类都有亚类，即除主要缺隙外尚有一个缺隙则为亚类，有两个缺隙为第二亚类，依此类推。若前后有缺牙，以后部的缺隙为准。

3.各类牙列缺损修复的设计要点按牙列缺损的Kennedy分类进行讨论。

1)Kennedy一类缺失设计要点根据临床缺失情况，Kennedy一类缺失有两种设计，一为混合支持式义齿，一为粘膜支持式义齿。

(1)混合支持式义齿：此种设计适宜于双侧后牙部分或全部缺失、余留牙健康的情况下。

①特点：义齿由天然牙和粘膜共同支持，因此义齿不稳定，沿支点线、回转线活动，其结果导致基牙受扭力，鞍基下的软组织受到创伤，终导致基牙松动，粘膜疼痛，加速牙槽嵴吸收。后牙缺失越多，对基牙和牙槽嵴的损害越大。

②设计要点：控制游离鞍基移动(垂直向、侧向)，减轻或避免基牙受到扭力，保护牙槽嵴健康，减小基牙的负荷。

③具体措施：在主要基牙上设计固定、支持、稳定作用良好的卡环；增加间接固位体和扩大鞍基。使胎力分散到多个天然牙及更广泛的牙槽嵴上；取功能性印模或压力印模，以补偿鞍基下沉；减小人工牙颊、舌径、近远中径，或减少人工牙数目，以减小牙合力，相应减小基牙和牙槽嵴的负荷；采用应力中断式卡环或设计近中殆支托，以缓冲主要基牙上的扭力；用大连接体或基托连接，以达到平衡和传递、分散牙合力的作用。

(2)粘膜支持式义齿：当两侧后牙全部缺失，余留牙牙周情况差时，才设计成粘膜支持式义齿。

①特点：由于牙合力由粘膜承担，故在骀力作用下，易加速牙槽骨吸收，导致鞍基下沉，粘膜压痛、溃疡。同时由于牙齿下沉，若对颌为天然牙，则使天然牙随义齿下沉而伸长。若对颌为人工牙，则造成胎接触不紧，咀嚼效率不高。

②设计要求：其要点是减少支持组织承受的牙合力，减慢牙槽嵴吸收的速度。根据口腔具体情况，可选择采用下列措施：减少人工牙数目，两侧可少排一个双尖牙或磨牙，使牙列变短；减小人工牙的颊舌径、近远中径，降低人工牙的牙尖高度；排塑料牙；在不妨碍口腔组织功能的情况下，尽可能扩大基托面积，可达到分散胎力，增加义齿固位，防止鞍基下沉的目的；加深食物排溢沟；必要时，在基托组织面衬垫软塑料，以缓冲胎力，减轻或消除粘膜压痛、创伤。粘膜支持恢复的咀嚼功能较差，在临床上尽量少设计此类义齿。

2)Kennedy第二类的设计要点第二类缺失义齿的特点及设计要点均与类基本相同。不同点是第二类为单侧游离缺失，义齿不易平衡、稳定，必须双侧设计，在对侧设计间接固位体，用大连接体或鞍基连接，以分散牙合力，获得义齿的平衡、稳定和固位。游离端侧缺牙两个以上者，在游离端基牙上放置卡环，用大连接体连到牙弓的对侧，在对侧牙弓上选两个基牙放置卡环。如对侧也有缺牙，则可在缺隙两侧的基牙上放置卡环，形成面式卡环线，可避免游离端的摆动、旋转和翘动。

3)Kennedy第三类的设计要点

(1)特点

①缺隙两端均有余留牙存在，无游离鞍基，故基牙不受扭力。

②义齿固位、稳定和支持作用均好，压痛少。此类义齿为各类牙列缺损中修复效果好的一类。

(2)设计要点

①此类义齿的胎力主要由基牙负担，故缺牙间隙两侧的基牙均要放置牙合支托。

②若牙弓两侧均有缺牙，可用大连接体连接，使牙弓两侧的鞍基有交互作用。若一侧牙弓上有多个牙缺失，除在邻近基牙上设计直接固位体外，还需在对侧设计间接固位体，使用固位体的数量一般不超过四个。

③如基牙的颊、舌侧观测线不同，可用混合型卡环。

④当缺隙邻牙咬合紧或不健康时，可设计成粘膜支持。但单个后牙缺失，尽量不设计粘膜支持，因基托面积小，牙合力集中，易产生疼痛。若缺隙的近中或远中邻牙不宜于放置牙合支托时，可设计成混合支持式义齿。

4)Kennedy第四类的设计要点缺牙间隙在牙弓的前缘，余留天然牙在牙弓的远端，常设计为天然牙和粘膜共同支持的义齿。少数前牙缺失，余留牙咬合紧；或余留牙牙冠短，基牙颊面不能获得倒凹固位者；患者不愿显露金属卡环等情况下可设计为粘膜支持式义齿。设计要点如下：

(1)粘膜支持式义齿，应适当扩大义齿的基托面积，基托的上缘应与天然牙舌面的非倒凹区接触，以促进固位和防止食物嵌塞。但也不能过紧地挤压牙面，以免造成牙齿移位。

(2)多数前牙缺失，直接固位体放在双尖牙以后的牙齿上，以免影响美观。

(3)前份牙多数缺失，其设计要点同Kennedy类缺失，即在远中余留牙上设计间接固位体，以平衡、稳定义齿。

(4)前牙为深覆耠时，应设计金属基托。

4.可摘局部义齿修复前的准备和牙体预备

1)修复前的准备经过临床检查，了解患者的口腔情况之后，需根据检查结果做出诊断和治疗计划，然后进行修复前的口腔处理，为义齿修复创造必要的和有利的条件。

(1)余留牙的准备

①余留牙中的乳牙、畸形牙、错位牙，对义齿修复不利者可以拔除，有利者可以保留，拟选作基牙的应调整其形态或用人造冠恢复形态，或截去牙冠保留牙根，用作覆盖基牙。

②牙冠严重破坏的余留牙、残根、对修复不利者应拔除，有利者需进行牙髓治疗、截冠术、半切术去除病变部分，保留健康部分，采用人造冠修复。不宜用人造冠修复者，可留作覆盖义齿之基牙。

③有保留价值的松动牙经过牙周治疗，调牙合去除创伤牙合，改变冠根比例，或用夹板固定。④患者有冠心病、糖尿病等，健康状况差，颌骨位置关系不正常，牙槽嵴吸收较多者，应尽量保留余留牙，可避免形成牙列游离端缺损，先制作可摘局部义齿，为将来更快地适应戴全口义齿创造条件。

⑤余留牙应进行咬合调整以消除早接触和牙合干扰。磨除过高、过锐的牙尖和边缘，调整牙合平面和拾曲线，用充填或人造冠修复或改善牙冠形态、咬合、牙齿排列和邻接关系。采用正畸方法关闭牙间隙，矫正异位牙，为修复创造有利条件。

⑥基牙有牙体病、牙髓病、牙周病者应先治疗，去除牙石、控制牙周炎症，行牙体、，牙髓病治疗，不宜充填者，需做嵌体或人造冠修复，再制作可摘局部义齿修复。

⑦拆除口内不良修复体(如冠、固定义齿)，并根据牙齿和软组织情况分别给予处理。

(2)缺牙间隙的准备

①缺牙区的残根、残余感染、骨尖、游离骨片应手术去除。

②对过度伸长的牙应磨短，必要时先做去髓后再大量磨改，无保留价值者应拔除。低位牙应恢复咬合，改善牙合平面、牙合曲线。

③缺隙两端牙齿倾斜移位，邻面倒凹过大，应减小其倒凹以利义齿就位和避免人工牙和天然牙之间出现间隙而嵌塞食物和影口向外观。

④系带附着接近牙槽嵴顶，不利于基托边缘伸展和排牙者应做手术矫正。

(3)颌骨的准备：牙槽嵴有骨尖、骨突形成组织倒凹、骨嵴、上颌结节较大、颊侧有骨突、倒凹明显及下垂、下颌隆突形成明显倒凹者，可做牙槽骨整形术。如牙槽嵴呈刃状或吸收变平者，可做牙槽嵴增高术。

(4)软组织处理：口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤及其他粘膜病，应经过治疗后再做义齿修复。

3)牙体预备

(1)基牙和余留牙的调磨

①磨除过高牙尖、陡斜面和锐利拾边缘嵴，以消除早接触和牙合干扰。

②调磨伸长或下垂的牙，边缘嵴上下交错的牙齿以改造牙合平面和牙合曲线。

③调整倒凹的深度和坡度，磨改牙齿轴面过大的倒凹。

④缺隙两侧的牙齿倾斜或移位，缺隙形成倒凹的，根据就位道用砂片或柱状砂石将牙齿邻面预备成平面，消除或减少邻牙邻面倒凹。

(2)支托凹的预备：为了使拾支托不妨碍上下颌牙的咬合，一般需要在基牙牙合面的相应部位做必要的磨除，形成安放牙合支托的支托凹。预备原则：

①支托凹一般预备在缺隙两侧基牙牙合面的近、远中边缘嵴处。

②若上下颌牙齿咬合过紧，或对颌牙伸长，或牙齿牙合面磨损而牙本质过敏时，则不应勉强磨出牙合支托凹。

③支托凹的位置：尽量利用上下牙咬合状态的天然间隙，或在不妨碍咬合接触处，如上颌的颊沟，下颌的舌沟。

④铸造拾支托的支托凹应呈三角形或匙形，由基部向牙合面中部逐渐变窄。其近远中长度为基牙近远中径的1／4～1／3。胎支托传递垂直向力应与基牙长轴一致，以减少对基牙的损伤。所以支托凹底应与基牙长轴垂直或呈20°斜面。牙合支托凹在基牙牙合边缘嵴处宽。为牙合面颊舌径的1／3～1／2。这样能更好地对抗侧向力，并可防止食物嵌塞。骀边缘处应磨圆钝，以防胎支托在此处折断。

⑤必要时可磨对颌牙，但不应磨除过多牙体组织。支托凹的预备方法是：用刃状石轮或砂石轮，在基牙的釉质上按要求磨出支托凹的外形和深度。可用口镜及探针随时观察和探测，亦可用咬蜡片的方法观察支托凹的外形和深度，并引导基牙预备使之达到要求。所磨牙面或牙合面边缘嵴，要用橡皮轮或砂纸片磨光。其深度为1～1.5mm，如牙合支托用18号扁钢丝制作，则支托凹的宽度可略窄一些，深度在1mm左右。舌支托凹的预备：舌支托一般放置在尖牙的舌隆突上。支托窝做在颈1／3和中1／3交界处。呈“V”字形。用刃状或倒锥砂石完成，后磨光。下颌前牙的支托可置于切角或切缘上，称为切支托。用刃状砂石可降低切缘并做成切迹，宽约2.5mm，深1／1.5mm，周边圆钝，不应留锐利线角。

(3)隙卡沟的预备：隙卡沟是指通过基牙与其相邻牙合面牙合外展隙区，隙卡通过牙合外展隙时应不妨碍拾接触。沟的深度和宽度应依据牙的大小和选用卡环钢丝的粗细而异。要注意侧方牙合时，隙卡沟是否足够，一般为0.9～1mm为宜，沟底要与卡环丝圆形一致而不是楔形，以免使相邻两牙遭受侧向挤压力而移位。颊舌外展隙的转角处应磨圆，以利卡环的弯制。尽量利用天然牙间隙，或少磨牙体组织，必要时可磨对颌牙牙尖以便获得足够的间隙。

预备方法是：用较锐的刃状石轮沿相邻两牙颊、舌龈方向和远近中方向滑动磨切两牙的牙釉质，但注意不要破坏两个相邻牙的接触点，以免形成楔力使基牙移动。如与对颌牙之间有自然间隙，必须修整沟底，使与卡环丝外形一致。后用刃状橡皮轮或砂纸轮磨光卡环沟和对牙合牙尖。

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