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八、牙列缺损2
(二)牙列缺损的固定义齿修复
1.固定义齿的组成和作用
1)固定义齿的组成
(1)固位体：固位体(retainer)是指粘固于基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。
(2)桥体：桥体(pontic)即人工牙，是固定桥修复缺失牙的形态和功能的部分。
(3)连接体：连接体(connector)是固定桥桥体与固位体之间的连接部分。
2)固定义齿各组成部分的作用
(1)固位体
①它与桥体相连接，使桥体通过固位体而与基牙稳固地连接在一起，使固定桥获得固位。
②桥体所承受的牙合力通过固位体传递至基牙牙周支持组织，而为基牙所支持，使义齿的功能得以发挥。
③要求固位体与基牙间有良好固位，能抵抗咀嚼时产生的各向外力，而不至于从基牙上松动、脱落。
④选择和制作固位体时，应考虑固位体材料的强度与组织的相容性，能抵抗大咀嚼力而不破损，不刺激基牙的周围组织。
(2)桥体
①桥体的两端或一端与固位体相连接。
②制作桥体的材料既要符合美观的要求，近似于邻牙的色泽，又须具备一定的强度，能承受牙合力。
(3)连接体
①用整体铸造法或焊接法将固位体与桥体连接成整体，形成固定连接体。
②通过桥体一端的栓体与固位体一端的栓道相嵌合，形成一可活动的连接体。
2.固定义齿的分类及特点
1)根据固定桥的结构分类
(1)双端固定桥：双端固定桥又称完全固定桥。固定桥两端固位体与桥体之间的连接形式为固定连接，当固位体粘固于基牙后，基牙、固位体、桥体则连接成一个不动的整体，从而组成新的咀嚼单位。
(2)半固定桥：半固定桥的桥体一端的固位体为固定连接，另一端的固位体为活动连接。活动连接体在桥体的部分制成栓体，将嵌合于基牙固位体上的栓道内。
(3)单端固定桥：单端固定桥又称悬臂固定桥(contileverbridge)。此种固定桥仅一端有固位体，桥体与固位体之间为固定连接。固定桥粘固在一端基牙上，桥体受力时由该端基牙承受，桥体另一端与邻牙接触或无邻牙接触，形成完全游离端。
(4)复合固定桥：此种固定桥是将两种或两种以上的简单固定桥组合成复合固定桥。如在双端固定桥的一端再连接一个半固定桥或单端固定桥。
2)固定桥的各自特点
(1)双端固定桥
①固定桥所承受的骀力，通过两端基牙传递至基牙牙周组织。
②双端固定桥的桥基牙能承受较大牙合力，且两端基牙所分担的胎力也比较均匀。
③双端固定桥将基牙连接为一个整体，由单个基牙的生理性运动转变成固定桥基牙的整体性生理运动。此运动方式同样符合牙周组织健康要求。
(2)半固定桥
①半固定桥两端基牙所承受的应力不均匀。当桥体正中受到垂直向耠力时，固定连接端的基牙所受的力大于活动连接端基牙。因为牙合力通过活动连接体的传导，使应力得以分散和缓冲，而固定连接端基牙则承担较大拾力，容易使固定连接端基牙受到创伤。
②半固定桥一般适用于基牙倾斜度大，若采用双端固定桥修复，难于求得共同就位道的病例。
(3)单端固定桥
①单端固定桥受力后，桥体处形成力臂，基牙根部形成旋转中心，产生杠杆作用，使基牙产生倾斜、扭转，从而引起牙周组织的创伤性损害或固位体松脱。
②临床上应严格选择病例，如缺牙间隙小，承受拾力不大，而基牙又有足够的支持力和固位力，桥体设计合理，仍可采用。
(4)复合固定桥
①复合固定体一般包括四个或四个以上的牙单位，常包括前牙和后牙，形成程度不同弧形的固定桥，整个固定桥中含有两个以上基牙。
②当承受外力时，各个基牙的受力反应不一致，可以相互支持或相互制约，使固定桥取得固位和支持。
③反之，也可能影响到固定桥的固位而引起固位体和基牙之间松动。
④复合固定桥包括的基牙数目多而且分散，要获得共同就位道比较困难。
3.基牙的选择
1)桥基牙条件
(1)牙体情况
①临床牙冠应有足够的高度，牙冠形态和组织结构正常。
②有浅龋的牙，一般均可作为基牙，临床上通过牙体制备，将龋去净，同时可以借制作的固位体给以修复浅龋。
③深龋的患牙，龋病经治疗后，也可选作基牙。
④深龋已涉及牙髓的患牙，若经牙髓病治疗和根管充填，牙周组织无炎症，仍可作为基牙，此类患牙在修复设计时，需采用牙冠加固的特殊设计，如桩核形式修复牙冠缺损。
⑤过度磨耗的牙：牙冠高度降低，影响固位体的固位作用。临床上选择过度磨耗牙作基牙时，必须充分估计能否取得足够的机械固位形，能否保持牙髓的健康或牙周组织健康，否则不宜作基牙。
⑥牙冠形态异常；若牙根长大，牙周组织健康，牙冠的形态经制备后，能达到固位体的固位力要求，可选作基牙。
⑦牙冠钙化不良：一般不宜选作基牙，由于固定桥修复后，固位体龈边缘得不到坚强牙釉质支持，容易在颈缘形成间隙，产生继发龋，引起固位体松动脱落或产生牙髓病变，导致固定桥修复失败。
(2)牙根情况
①牙根应粗长：单根牙若伴有不规则的牙根外形或根尖1／3弯曲者，比锥形牙根的支持作用好。
②多根牙：比融合根支持固定桥的作用好，因多根牙的牙周膜面积大于融合根。
③牙冠与牙根的长度也应有适当的比例，使固定桥所承受的牙合力传导至牙周支持组织后，能产生生理性刺激。
④临床冠根比例从1：2至2：3较为理想。1：1之比是选择基牙的低限度。
(3)牙髓情况
①理想的基牙是活髓牙。
②若深龋已引起牙髓炎症，或死髓牙，牙髓已经过髓病治疗，根管充填完整，根尖周无感染，牙周组织比较完整，牙体组织能承受固定桥的牙合力的无髓牙也可选作基牙。
(4)牙周情况
①临床上，常用牙周膜面积大小来衡量是否为良好基牙。牙周膜面积与牙根的长短、数目和形态有关，牙根长而粗大或多根牙，则牙周膜面积大，其支持能力也大。因此应选择牙周膜面积大，能够承受牙合力的牙齿作为基牙。
②在选择基牙时，应从X线片上检查基牙牙槽骨的骨质致密度和牙槽突有无吸收。若牙槽突的吸收超过根长的1／3，就不宜选作基牙。
(3)如患有根尖周炎症、根尖脓肿和根尖囊肿，必须经治疗痊愈后才能再考虑是否可以选作基牙。如果经过根尖切除，牙根长度减短明显，影响牙的支持能力，不宜作基牙。
(4)若牙齿超出其正常生理动度，表明其牙周组织有病理性改变，必须作X线片等详细检查，找出其松动的原因。若经过治疗后能恢复到正常的稳固度，符合基牙的要求，则可选作基牙，否则不能用作基牙。
(5)基牙的位置、方向和咬合
①若牙列缺损设计固定义齿修复，缺牙区邻牙为倾斜牙，若轻度倾斜牙，患者年龄较轻，在有条件情况下，好经正畸治.疗改正牙位；若患者年龄较大，可适当加大牙体制备量，取得共同就位道，仍可选作基牙。
②对严重倾斜的多根基牙，必须先经过活髓摘除，再作根管充填后，方可作为基牙。
③将倾斜牙选为基牙时，除考虑共同就位道外，还需考虑基牙的承受牙合力的能力，倾斜较大的基牙侧可增加基牙数，分散骀力。
④缺失牙两侧的邻牙因某一侧无对颌牙，引起伸长，干扰正常的咀嚼运动，此时必须先行伸长牙的咬合调整，去除咀嚼运动时的牙合关系后，方可选作基牙。
⑤对咬合接触过紧的牙，一般不宜选作基牙。
2)基牙数的确定
(1)以牙周膜面积决定基牙的数量：Ante曾提出基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。即基牙的数量应根据基牙与缺失牙牙周膜面积大小来衡量。
(2)以牙合力的比值决定基牙的数量：Nelson根据各牙的验力、牙冠及牙根形态，以及牙周组织等，以上、下磨牙牙合力比值100为基准，制定出各牙牙合力的相关比值。Nelson提出：桥基牙胎力比值总和的两倍，应等于或大于固定桥各基牙及缺失牙胎力比值的总和。选择固定桥修复牙列缺损时，不能单纯地用数字计算来确定基牙的数目，但可将牙周膜面积牙合力比值作为决定基牙的数量的参考，结合口腔内的实际情况，全面分析考虑，作出判断。
4.固位体的设计
1)固位体应具体条件
(1)固位形和抗力形：固位体应有良好的固位形和抗力形，能够抵御来自各方向的外力，而不至于松动、脱落和破损。
(2)就位道：各固位体之间应能够取得固定桥所需的共同就位道。
(3)材料性能：固位体所用材料要达到一定的机械强度，化学性能稳定，生物相容性良好。
(4)保护牙体组织：固位体应能够保护牙体组织，使基牙不因承受外力而断折。
(5)保护牙体活力：固位体应能够保护活髓牙的牙髓组织，使牙髓不致因为物理和化学性刺激而产生病理性变化。
(6)固位体边缘密合度：固位体边缘必须与基牙紧密贴合，不刺激软组织，固位体与基牙之间的粘固剂，不会因固位体与基牙之间不密合，使粘固剂溶解，固位体松脱，以及引起龋病。
(7)固位体外形：固位体应能够恢复基牙的解剖形态、生理功能、美观要求，并具有良好的自洁作用。
2)固位体的类型
(1)冠内固位体：冠内固位体包括两面嵌体、三面嵌体、多面嵌体及针型固位高嵌体等。
(2)冠外固位体：冠外固位体包括部分冠和全冠。
(3)根内固位体：根内固位体即桩核冠。
3)各固位体的特点
(1)冠内固位体
①冠内固位体的外形线较长，是防龋的薄弱环节。冠内固位体因受到牙体组织的限制，固位力较弱。
②冠内固位体一般适用于基牙已有龋病，去龋蚀后将洞形略加修整，可获得嵌体的固位形；缺牙间隙窄，咬合力小，对固位体的固位力要求不高者。
(2)冠外固位体
①部分冠的牙体制备量较少，而固位作用比嵌体好。
②部分冠由于不覆盖基牙牙冠的唇颊面，可保留原牙齿的唇颊面外形和色泽。
③部分冠临床上常选用作为前牙固位体，亦可作后牙固位体，特别是双尖牙。
④全冠覆盖了基牙牙冠的各个面，其固位力强，能恢复部分缺损的牙冠形态。
⑤临床上可根据患者对美观的要求选择全冠类型。全冠是临床上常用的固定桥的固位体。
4)固位体设计中应注意的问题
(1)提高固位体的固位力
①全冠固位体的固位力与基牙轴面向牙合面内聚的角度有关。基牙的近远中和颊舌侧轴面向牙合方内聚不宜超过5度，固位体有足够的固位力。
②3／4冠为固定桥固位体时，为防止3／4冠固位体舌向旋转脱位，应使邻面沟在片切面内尽量延长和有足够深度，沟的舌壁要清晰；切缘应做切沟，使唇、舌沟壁相交成锐角。
③嵌体的固位效果差，若作为固位体，除要求洞型应有足够的深度，点角、线角清晰外，需增加辅助固位形，或按“嵌体冠”的要求制备，以满足固位和抗力的要求。
(2)基牙两端的固位体固位力应基本相等若一端固位力不足时，应设法提高固位力，必要时增加基牙数，以便与另一端固位体的固位力相均衡。
(3)固位体固位力大小应与牙合力的大小、桥体的跨度和桥体的曲度相适应，桥体跨度越长，越弯曲，牙合力越大者，要求固位体的固位力越高。因此，有时需增加基牙数目来提高固位力。
(4)固位体之间的共同就位道
①固定桥一般均有两个或多个固位体与桥体相连接，成为一个整体。假若各固位体之间的就位道不一致，固定桥不可能就位，因此，在设计和制备基牙牙体前，必须根据各个基牙的近远中和颊舌向方向，寻求各固位体的共同就位道。在制备基牙时，要求基牙的每个轴壁彼此平行，而且所有基牙的轴壁相互平行，与固定桥的就位道方向一致，以取得固定桥各固位体之间有共同的就位道。
②基牙倾斜明显，无条件先用正畸治疗复位者，可改变固位体的设计，以少磨牙体组织为原则来寻求共同就位道。
(5)防止基牙牙尖折裂：冠外固位体因基牙牙合面全部被金属覆盖，不会发生牙尖折裂。而冠内固位体，尤其是上颌双尖牙若为邻面嵌体，因其颊、舌牙尖斜度太大，容易造成牙尖折裂，因此、这类固位体应将牙尖磨除一层，盖以金属，陆止牙尖折裂。
(6)基牙牙冠缺损的固位体设计
①牙冠缺损面积较小，在设计固位体时，应予以一并修复。
②如基牙牙冠原有充填物，固位体尽可能覆盖充填物，避免充填物边缘发生继发龋。
③如充填物为金属，牙齿有活力时，应该考虑拆除充填物，采用树脂修复，以免固位体与充填物之间产生电位差，刺激牙髓组织。
④牙冠严重缺损的死髓牙，若牙根稳固，经过彻底的牙髓治疗和根管充填后，可作为桥基牙。在粘固于牙根的桩核上设计全冠固位体。
5.桥体的设计
1)桥体应具备的条件
(1)恢复缺失牙功能：桥体应能够恢复缺牙的形态和功能。如恢复缺失前牙的切割功能和语言发音清晰度。恢复后牙捣碎食物，引导咀嚼时的侧方运动的方向等功能。
(2)自洁作用：桥体应有良好自洁作用，符合口腔卫生要求，有利口腔硬软组织健康。
(3)形态和色泽：桥体应符合美观和舒适的要求，使外形近似缺失天然牙的形态与色泽。
(4)减轻拾力：后牙桥体的宽度和牙合面解剖形态的恢复，应能减轻基牙的负荷，有利基牙牙周组织的健康。
(5)材料性能：桥体应有足够的机械强度，化学性能稳定和有良好的生物相容性。
2)桥体的类型及特点
(1)按桥体所用材料不同分类
①金属桥体：此类桥体由金属制作，其机械强度高，但影响美观，因此只适用于后牙缺失的固定桥修复。但在龈拾距离小，为桥体的机械强度时，采用该桥体能防止桥体折断。金属桥体的适用范围小。
②非金属桥体：桥体采用塑料或硬质树脂制作。塑料桥体仅用于制作暂时性固定桥。硬质树脂桥体随着材料性能的改善，制作工艺的改变，其材料强度增强，耐磨性提高，化学性能较稳定，目前逐步在临床上应用。
③金属与非金属联合桥体：桥体由金属与塑料、金属与树脂、金属与烤瓷联合制成。金属部分增加桥体的机械强度，并加强桥体与固位体之间的连接。桥体的非金属部分能恢复缺失牙的形态和色泽。由于此类桥体兼有金属与非金属二者的优点，故为临床上普遍采用。烤瓷熔附金属桥体是临床上应用为广泛的桥体类型。桥体的金属基底与固位体相连接，在金属基底上熔附烤瓷制成桥体，此类桥体的机械强度和色泽都优于其他类型桥体。
(2)按桥体龋端与牙槽嵴粘膜接触关系分类
①接触式桥体：桥体的龋端与牙槽嵴粘膜接触，为临床常采用的一种桥体形式。当固定桥行使咀嚼功能时，桥体随基牙的生理性动度对牙槽嵴粘膜起到按摩作用，有利于粘膜组织健康。部分胎力经桥体龈端传递于牙槽嵴，减缓牙槽嵴吸收。桥体龈端与牙槽嵴粘膜接触，便于恢复缺失牙的颈部边缘外形，也有利于恢复发音功能。
②悬空式桥体：桥体与粘膜不接触，留有至少3以上的间隙，此间隙便于食物通过而不积聚，有较好的自洁作用，故称为卫生桥。但悬空式桥体与天然牙的形态差异大，仅适用于后牙缺失，缺牙区牙槽嵴吸收明显的修复病例。
3)桥体设计中应注意的问题
(1)桥体的牙合面
①桥体验面的形态：应根据缺牙的解剖形态，参照邻牙的磨损程度以及对颌牙的咬合关系来恢复。桥体的边缘嵴形态恢复要正确，可将食物局限在牙合面窝内，对颌牙尖与之相对，有利食物捣碎。桥体牙合面应形成颊沟与舌沟，以及桥体与固位体之间应形成一定的内、外展隙及邻间隙，便于排溢食物。骀面功能牙尖与对颌牙的接触应均匀，适当降低非功能牙尖斜度，减小咀嚼运动时对固定桥产生的侧向力。特别应避免前伸和侧向咬合运动时的早接触。同时牙合面的舌侧边缘嵴处添加副沟和加深颊舌沟，也可减轻桥体所承受的牙合力。
②牙合面大小：一般要求桥体的颊舌径略窄于原缺失的天然牙，以减轻基牙的负担。桥体的颊舌径宽度依基牙的情况而定，一般为天然牙宽度的2／3～1／2。如基牙的情况差，为减轻基牙所承受的耠力，桥体的颊舌径可以减少到原天然牙宽度的1／2。可适当缩短桥体验面舌侧的近远中径，加大桥体与固位体之间舌外展隙，也可以减少桥体牙合面的接触面积，减轻牙合力。
(2)桥体的龈端
①固定桥修复的时间：一般拔牙后的1～3个月内，牙槽突吸收较快，以后逐渐趋于稳定，所以固定桥修复好是在牙槽嵴的吸收比较稳定之后进行，即拔牙后的3个月左右，使桥体龈端与牙槽嵴粘膜有良好的接触，避免在牙槽嵴的吸收未稳定前作固定桥修复。
②桥体龈端的形式，应有利于自洁作用。接触式桥体，在不影响美观的前提下，应尽可能减少龈端与牙槽嵴粘膜的接触面积，使接触面积小于原天然牙颈部的横截面积。桥体的唇颊侧龈端与粘膜接触，使颈缘线与邻牙相一致，符合天然牙外形的要求。而舌侧龈端尽量缩小，减少接触面积，并扩大舌侧邻间隙，有利保持清洁。悬空式桥体龈端与粘膜之间保持一定的空隙，便于清洁。
③桥体龈端与粘膜之间应保持良好接触，即无间隙存在，又无过紧压迫粘膜，这样食物残屑不会滞留。咀嚼时，对粘膜组织有轻度按摩作用，促进组织健康。
④桥体龈端都应高度抛光。在各类材料制作的桥体中烤瓷桥体表面上釉后为光滑，对粘膜无刺激性。
(3)桥体的轴面
①唇颊和舌腭侧的外形凸度：应按缺失牙的解剖形态特点，正确恢复唇颊侧的外形凸度。在咀嚼食物时，排溢的食物，顺着牙冠的凸度滑至口腔，对软组织起到生理性按摩作用，组织健康。若轴面凸度恢复过小，或无凸度，软组织会受到食物的撞击，反之轴面凸度过大，不利于自洁作用。桥体舌侧的轴面按桥体舌侧设计要求塑形，但必须有利清洁。
②邻间隙形态：在恢复桥体唇颊面轴面外形的同时，唇颊侧邻间隙形态尽可能与同名牙一致。后牙颊侧可适当扩大，舌腭侧邻间隙应扩大，便于食物溢出和清洁。
③唇颊面颈缘线：前牙和双尖牙桥体的唇颊侧颈缘线的位置应与邻牙协调。若缺牙区牙槽骨吸收较明显，按缺失牙的形态恢复，使其颈缘与牙槽嵴接触，桥体牙会显得过长。为达到颈缘线与邻牙协调，可在唇面颈1／3至中1／3处向舌侧适当内缩，从视觉角度达到其唇面颈缘线的位置与邻牙协调，又不影响桥体牙的形态。
(4)桥体的色泽：桥体的颜色、光泽和透明度应与邻牙接近。
(5)桥体的强度
①材料的机械强度：材料的机械强度以材料本身具有应力极限值来衡量。若材料的应力极限值高，表明该材料的机械强度大，桥体不容易发生挠曲变形。临床采用的桥体，除非金属桥体外，其余桥体均有金属基底或金属支架，机械强度一般符合固定桥设计要求。
②桥体的金属层的厚度与长度：在相同条件下，桥体挠曲变形量与桥体厚度的立方成反比，与桥体长度的立方成正比。缺牙区近远中间隙大时，应加厚桥体金属层，抵抗桥体挠曲。
③桥体的结构形态：桥体的结构形态对挠曲变形的影响较大。若桥体截面形态近似于工形、T形、△形，抗挠曲能力明显大于平面形。因此烤瓷和树脂与金属联合桥体的形态能抵抗桥体受力时形成的挠曲变形。
④牙合力的大小：拾力是导致挠曲的主要原因。过大的牙合力，会损害基牙牙周组织健康，还会引起桥体挠曲变形，甚至损坏固定桥。在缺牙间隙长时，更应注意减轻胎力，减轻骀力方法同前所述，即采取减小牙合面颊舌径宽度，扩大牙合面舌外展隙和加深牙合面颊舌沟等措施。
(6)桥体的排列位置
①缺失牙间隙过宽：若前牙缺牙间隙大于同名牙，可通过扩大唇面近远中邻间隙，利用视觉误差以达到改善美观的目的；如缺牙间隙明显大于同名牙，可酌情加添牙齿。若双尖牙缺牙间隙大于同名牙，例如上颌第二双尖牙缺失而缺隙较大，可将桥体牙颊面的颊嵴向近中移动，使近中面至颊嵴间的宽度与双尖牙的相应宽度相等。
②缺牙间隙过窄：若前牙缺牙间隙小于同名牙，可通过桥基牙牙体制备时，适当多磨除缺牙区两端近远中面，加宽间隙；有时可将桥体适当扭转或与邻牙重叠，使桥体牙的形态、大小接近同名牙。若双尖牙缺隙小于同名牙，可将颊面颊嵴向远中移动，使颊嵴近中颊面的宽度与双尖牙相等，达到改善美观的目的。
6.连接体的设计
1)固定连接体固定连接体是将固位体与桥体完全连接成一个不活动的整体。除半固定桥的活动连接端使用活动连接体外，各类型的固定桥连接体都需用固定连接体。根据固定桥的制作工艺不同分为整体铸造连接体和焊接连接体。
(1)整体铸造连接体：在制作固位体和桥体金属蜡型部分时，就将二者的蜡型相连接，进行整体铸造，使固位体与桥体连接成一个整体。
(2)焊接连接体：将固位体与桥体的金属部分分别制成后，通过焊接方式把固位体与桥体连接成一个整体。
(3)固定连接体要求：固定连接体应位于天然牙的近中或远中面的接触区，即接近切端或牙合面1／2的部位，其面积不应小于4mm 2，连接体四周外形应圆钝和高度抛光，不能形成狭缝，它应形成正常的唇颊、舌外展隙以及邻间隙，切忌将连接体占据整个邻间隙或压迫牙龈，妨碍自洁作用。
2)活动连接体活动连接体是将固位体与桥体通过栓道式连接体相连接。栓道式连接体通常由栓体和栓道组合而成。栓体位于桥体上，栓道位于活动连接端的固位体上，通过栓体嵌合于栓道内形成活动连接体。活动连接体适用于半固定桥的活动连接端，一般设计于后牙固定桥。
7.牙列缺损固定义齿修复的印模目前，临床上制作固定义齿多采用铸造方式完成，故要求工作模型和对颌模型均应精确，其方法如下：
(1)基牙预备完成后，于取模前用药物棉线压迫龈缘，以使取得基牙龈缘预备区的印模清晰。
(2)选择合适的全牙列印模托盘。如果咬合关系好，且只缺失一个牙，可选择合适的部分托盘。
(3)采用清晰度较高的硅橡胶或藻酸盐类印模材料取工作模和对颌模。
(4)用人造石灌注工作模型，石膏灌注对颌模型。
(5)在灌制工作模型的同时，制作可卸代型。
(6)按蜡胎记录上牙合架。
