口腔执业医师考试－ 七、下颌骨骨髓炎

 七、下颌骨骨髓炎

下颌骨骨髓炎是指细菌感染以及理化因素作用所致的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯限于骨髓腔内的炎症，而是指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。

根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性颌骨骨髓炎和特异性颌骨骨髓炎(结核、梅毒等)。另外，还有物理(如射线)和化学因素引起的颌骨骨坏死而继发感染的骨髓炎。

本节重点复习临床上多见的化脓性下颌骨骨髓炎及有增多趋势的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎。

(一)化脓性下颌骨骨髓炎

该 病以男性青壮年多见，主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变 特点，临床上将化脓性骨髓炎分为两种类型：即中央性颌骨骨髓炎及边缘性颌骨骨髓炎。中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎 症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在颌周间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位。

【诊断要点】

急性下颌骨骨髓炎的主要诊断依据是全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相似。病源牙以及相邻多牙出现剧痛、叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。慢性下颌骨骨髓炎的主要诊断依据是瘘道形成和长期排脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片；瘘道用探针检查可触知骨面粗糙。全身症状不明显。一般在发病2～4周转入慢性期，颌骨已有明显破坏者，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。急性边缘性骨髓炎的早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，始发现骨面粗糙，经X线摄片检查后方予确诊。

【鉴别诊断】

(1)早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿鉴别。

(2)下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。

(3)下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别。

(4)两种类型颌骨骨髓炎的鉴别(见下表)。

中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断

【治疗原则】

(1)急性颌骨骨髓炎

①全身支持及抗感染治疗：应给予足量、有效的抗生素，并注意全身必要的支持疗法。

②外科治疗：目的是引流排脓和去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。

(2)慢性颌骨骨髓炎

①慢性中央性骨髓炎：病灶清除以摘除死骨为主；

②慢性边缘性骨髓炎：以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。

(二)放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎)

头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。其发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。

一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。口腔软组织对射线平均耐受量为6～8周内给予60～80Cy。放射性颌骨坏死病程发展缓慢，可在放射治疗后数月甚至十余年才出现症状。

【诊断要点】

(1)患者有接受放射治疗史。

(2)发病初期呈持续性剧痛，粘膜或皮肤破溃，颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈。

(3)死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。

(4)口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。

(5)牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。

(6)病员呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦和贫血。

(7)X线表现颌骨骨质不规则破坏，边界不清。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。骨膜反应少见。

【治疗原则】

(1)全身治疗：应用抗菌药物控制感染，应用镇痛剂镇痛，积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离。

(2)局部治疗：死骨分离前，每天用低浓度双氧水或抗生素液冲洗；并可分次逐步咬除外露死骨。死骨分离后，通过手术摘除死骨。目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，不必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可预防病变扩大。

(3)放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，因此预防其发生极为重要。主要预防措施如下：

①注意掌握放疗的适应证、剂量和防护；

②放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙；

③放疗中加强口腔护理，发现口腔溃疡应及时治疗。可局部应用氟化物预防放射后继发龋；

④放疗后3年内避免拔牙和其他损伤；一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效的抗生素。

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