口腔执业医师考试－五、病历书写

2015-04-10爱医培训

五、病历书写

病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径。病历书写的质量不仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后，也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，同时也是判断法律责任等项工作的重要的客观依据，因此必须予以足够的重视。

现将病历书写的一般要求简述如下：

1.住院病历应使用蓝黑或黑色墨水书写，各项记录的标题用红色钢笔书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

2.字迹清楚，内容准确、完整，及时、可靠，细致详尽，重点突出，主次分明。

3.文字简练，标点符号正确、清楚。书写中出现错字时，可用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.询问病情时尽量用通俗语言，而记录时必须用医学术语。疾病诊断和手术名称应以《国际疾病分类》所订为准。

5.每一项记录后医师必须清晰地签署全名于右下方；日期书写应按年、月、日顺序，用阿拉伯数字填写。

6.各项病历记录完成时限：

入院记录应在入院24小时内完成；

转科记录于转科前完成；

转入记录应在24小时内完成；

病程记录应在入院8小时内完成；

查房记录应于入院48小时内完成；

手术前小结迟在手术前一日完成；

手术记录于术后24小时内完成；

手术后当天病程记录在手术后即刻完成；

手术后前三天，每天至少有一次病程记录；

抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；

出院记录于患者出院时完成；

死亡记录于患者死亡24小时内完成；

死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；

病案首页于当月内完成。

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