护士资格证考试_第十六章 神经系统疾病病人的护理

2015-04-08爱医培训

第十六章 神经系统疾病病人的护理

考点1 昏迷的分类

根据程度分为4种，包括浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、过度昏迷即脑死亡。

①浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)，有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、腱反射仍然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵妄与躁动。

②深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界刺激均无任何反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失。病理症继续存在或消失，可有生命体征的改变。

考点2 脑出血的症状

瞳孔先缩小后散大、血压继续升高、呼吸不规则、脉搏变慢等均表明患者症状加重，脑内继续出血不止。

考点3 脑疝的临床表现

由颅内压增高的代偿阶段进入脑疝形成的前驱期(初期)，为脑疝即将形成前的一个短暂阶段，其主要表现为突然发生或再度加重的意识障碍，剧烈头痛，烦躁不安，频繁呕吐以及轻度的呼吸深、快，脉搏增快，血压升高，体温上升等。这些症状是由于颅内压增高致使脑缺氧突然加重所引起的。

考点4 脑出血的诱因

脑出血的诱因：

①高血压。

②酗酒。

③情绪激动。

④腹压增高：如用力排便，重体力劳动等都可使腹内压增高。

⑤洗热水澡。

⑥吸烟等

为此，要积极防治高血压和便秘，避免大量饮酒、吸烟、劳累、生气、激动、屏气以及洗热水澡时水温过高等诱发因素，从而避免脑出血的发生。

考点5 SAH的病因

颅内动脉瘸和脑(脊髓)血管畸形常见，约占自发性SAH的70%。其次为高血压动脉硬化，烟雾病，血液病，动脉闭塞，颅内肿瘤卒中。其他一些罕见病凶有：钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、主动脉狭窄等。

考点6 癫痫药物治疗的原则

①早期治疗：一旦确诊，尽早治疗，越早疗效越好。

②正确选药：根据发作类型，正确选择药物。

③剂量适当：用药剂量应以达到佳疗效和能耐受为目标。

④单一用药：一种药，从小剂量开始，逐渐加量，当达到大耐受量而无效时，可考虑合并用药，联合用药要考虑药物间的相互作用。

⑤交替换药：需更换新的抗癫痫药物时，应在服用新药一段时间后，再逐步减停原来所服的抗癫痫药物。

⑥长期服药：停止发作1～3年后酌情减停抗癫痫药物。

⑦缓慢停药：要在医生指导下分次减量，缓慢停药，突然停药、换药均易诱发癫痫持续状态。

⑧观察毒性。

⑨消除诱因。

考点7 癫痫的诱因

①诱发因素：发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳和饥饿等均可诱发癫痫发作。

②感觉因素：某些患者对某些特定的感觉如视、听、嗅、味、前庭、躯体觉等较为敏感，当受刺激时可引起不同类型的癫痫发作，称反射性癫痫。

③精神因素：某些患者在强烈情感活动、精神激动、受惊、计算、奕棋、玩牌等时可促癫痫发作，称精神反射性癫痫。一般的体育活动不会诱发癫痫。

考点8 癫痫的诊断

①脑电图：除了病史、神经系统检查外，脑电图检查被认为是迄今为止重要的检查方法，常能帮助定位、定性。结合病史，即可进行诊断。

②影像学检查本身并不能诊断癫痫，目的是为了搞清病因病位以及进行病因治疗和估计预后。

考点9 脑出血患者的护理

脑出血急性期应卧床休息4周以上，保持安静，减少不必要的搬运，以防出血加重。大量脑出血昏迷病人，24--48h内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。及时清理呼吸道分泌物，保持通畅，防止脑缺氧。加强口腔护理，防止口腔细菌感染并发症。定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。控制脑水肿。降低颅内压，病人须卧床，头抬高15°--30°以利于静脉回流，使颅内压下降。

考点10 感觉障碍的类型

内囊区聚集了大量的上下行传导束纤维经过，因此内囊膝部的细小损害即可引起严重的症状，特别膝部和后肢损害尤其突出，临床上以脑血管病多见，内囊区出血常引起"三偏"综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。末梢神经损害主要临床表现为以肢体远端为主的对称性感觉、运动及自主神经功能障碍，且常以下肢较重。延髓中部的病变，由于损害传导深感觉的纤维，脊髓丘脑束未受损害，呈现分离性感觉障碍。由于大脑皮质的顶叶是感觉分析综合的中枢，皮质损害时出现复合感觉(如实体觉、定位觉、两点辨别觉)和深感觉的障碍比浅感觉(痛、温、触)障碍明显。

考点11 脑膜刺激征

脑膜刺激征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射，见于脑膜炎，蛛网膜下隙出血和颅内压增高等。脑膜刺激征包括：

①颈强直：患者仰卧，检查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前做屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

②Kemig征：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上，如伸膝受阻且克尼格(Kemig)征伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性、

③Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性

考点12 脑疝的发病机制

颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤入硬脑膜的裂隙或枕骨大孔，压迫附近的神经、血管和脑于，产生一系列症状和体征，，常见脑疝有两种，即小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

考点13 脑震荡的脑床表现

脑 震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意 识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘症。神经系 统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无颅内异常。

考点14 颅脑外伤的瞳孔变化

瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脯神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去功能，是濒临死亡的征象。

考点15 化脓性脑膜炎常见的病原体

许多化脓荫都能引起本病。但2/3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌3种细菌引起。2个月以下的婴儿和新生儿以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠埃希菌多见，其次如变形杆菌、铜绿假单胞菌或产气杆菌等。然而，与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染。

考点16 化脓性脑膜炎的感染途径

化脓性脑膜炎的感染途径：

(1)血行感染。

(2)邻近病灶直接侵入。

(3)颅内病灶直接蔓延。

(4)医源性感染。

考点17 化脓性脑膜炎的治疗

抗生素治疗硬膜下积液，少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。 脑室管膜炎，进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。脑积水，主要依赖手术治疗。对症和支持治 疗，急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。及时控制惊厥发作，并防止再发。监测并维持体内 水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合症表现者，积极控制脑膜炎同时，适当限制液体入量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。急性期 要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。

考点18 青霉素的应用

大多数β-内酰胺类可于静脉内快速滴注，每次用量溶于100--250ml溶液中在30min--1h内滴入。感染性心内膜炎的病原菌常深藏在细胞内，血中药物必须有较高的浓度才能渗入而发挥作用，因此应采用较大量具有杀菌作用的抗菌药物(β-内酰胺类加氨基糖苷类)，1天量等分2--4次(一般为3次)静滴。脑脊液中的药物浓度，每日量分次快速静滴者也较持续静滴同量者为高，这对治疗化脓性脑膜炎有一定参考价值。

考点19 硬脑膜下积液的治疗

少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应做硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。

考点20 化脓性脑膜炎的确诊

确 认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。以乳胶颗粒 凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。

考点21 化脓性脑膜炎的并发症

①硬脑膜下积液。

②脑室管膜炎。

③抗利尿激素异常分泌综合症。

④脑积水。

发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作、头颅进行性增大、骨缝分离、前囟扩大饱满、头颅呈破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退及其他神经功能倒退。

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