临床执业医师考试病理生理学笔记--酸碱平衡紊(3)

2014-12-10爱医培训

2014年临床执业医师考试已经结束了，参加2015年临床执业医师考试的考生们要开始准备了，培训果医学教育为参加2015年临床执业医师考试的考生们搜集整理了一些复习资料，希望可以帮助考生们。

(二)原因

主要原因：通气过度。

1低张性缺氧

2肺疾患

3呼吸中枢受刺激

4人工呼吸机使用不当

(三)分类

1.急性呼吸性碱中毒

2.慢性呼吸性碱中毒

(四)机体的代偿调节

1细胞内外离子交换和细胞内缓冲(急性呼碱主要代偿)

(1)细胞内外H+-K+交换

(2)红细胞内外HCO3--CL-交换

结果：血pH降低，血钾降低，血氯增高

2肾的代偿调节(慢性呼碱主要代偿)

(五)血气特点

pHPaCO2SBABBBBE

(六)对机体的影响

基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现;脑血管收缩，脑组织缺氧加重。

(七)防治原则

1同代碱;

2急性呼碱可吸入5%CO2混合气体。

单纯型ABD小结

1概念：

根据原发变化因素及方向命名。

2代偿变化规律：

代偿变化与原发变化方向一致。

3血气特点：

呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反;

代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同。

4原因和机制：

代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑→HCO3-降低。

呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高。

代碱：H+丢失，HCO3-过量负荷，血HCO3-增多。

呼碱：通气过度CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低。

5对机体的影响：

CNS离子改变其它

酸中毒抑制性紊乱血钾增高血管麻痹，

心律失常，

收缩力降低

碱中毒兴奋性紊乱血钾降低肌肉痉挛

6代偿调节

(1)代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾;

呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制(两对离子交换)，肾调节是慢性紊乱的主要机制。

(2)代偿是有限度的。

(3)pH值取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20/1。

第五节混合型酸碱平衡紊乱

(mixedacid-basedisorders)

一.概念

同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。

二.类型

(一)双重性酸碱失衡(doubleacid-basedisorders):

1按照起始病因：

(1)呼吸性代谢性混合型：

(呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱、呼碱+代酸)

(2)代谢混合型(代酸+代碱)

2按照pH变化：

(1)相加型：(呼酸+代酸，呼碱+代碱)

(2)相消型：(呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱)

(二)三重性酸碱失衡(tripleacid-basedisorders)

1呼酸+代酸+代碱

2呼碱+代酸+代碱

四.血气变化特点

(一)相加性混合型ABD：

两因素变化方向相反;PH明显不正常。

(二)相消性混合型ABD：

两因素变化方向一致(代酸+代碱除外);PH变化可不变，可正常，偏高或偏低。

(三)混合型ABD代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。

第六节酸碱平衡紊乱类型的判断

一划五看简易判断法

一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降。

五看：

一看pH定酸碱

1pH升高：失偿型碱中毒,

pH降低：失偿酸中毒

2pH正常可能是

(1)酸碱平衡

(2)代偿性单纯性ABD

(3)混合性相消型ABD

二看原发因素定代呼

1.病史中有"获酸"，"失碱"或相反情况，为代偿性代谢性ABD;

2.病史中有肺过度通气或相反情况，为代偿性呼吸性ABD。

三看“继发性变化”是否符合代偿规律定单混

1"继发性变化"的方向:

(1)与原发性变化方向一致：

单纯型ABD，混合型ABD;

(2)与原发性变化方向相反：

混合型

2.“继发性变化”的数值

(代偿预计值)

(1)数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD;

(2)数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD

代偿预计公式与代偿预计值

慢性呼酸代偿预计公式：

Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3

慢性呼酸代偿预计值：

HCO-3={Δ[HCO-3]+正常HCO-3值}±3

=[0.4ΔPaCO2+24]±3

例4

一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱。其PaCO2为60mmHg/L。这位病人的代偿大限值是多少?

HCO-3=[0.4ΔPaCO2+24]±3

=[0.4x(60-40)+24]±3

=32mmol/L±3

=29-35mmol/L

例5

一位肝性脑病病人，pH=7.47,PaCO2=26.6mmHg,HCO-3=19.3mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱?

Δ[HCO-3]↓=0.5ΔPaCO2±2.5

=[0.5x(26.6-40)]±2.5

=-6.7±2.5mmol/L

HCO-3={正常HCO-3值+Δ[HCO-3]}±2.5

={24-6.7}±2.5

=17.3±2.5mmol/L

=14.8-19.8mmol/L

例6

一位肺心病经过治疗的病人，pH=7.4,PaCO2=57mmHg,HCO-3=40mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱?

Δ[HCO-3]↑=[0.4ΔPaCO2]±3

=[0.4x(57-40)]±3

=6.8±3mmol/L

HCO-3={Δ[HCO-3]+正常HCO-3值}±3

={6.8+24}±3

=30.8±3

=33.8-27.8mmol/L

四看AG定单混，定两三

1.AG升高>14mmol/L，提示有带代酸，大于30mmol/L肯定有代酸存在。

2在AG增高型代酸，AG增高数=[HCO3-]降低数.既ΔAG=Δ[HCO3-]。

潜在[HCO3-]=[HCO3-]实测值+ΔAG

如果ΔAG>Δ[HCO3-];或潜在[HCO3-]>预计[HCO3-];均提示代碱存在。

例7

一位肺心病合并腹泻病人，

pH=7.12,PaCO2=84.6mHg,

HCO-3=26.6mmol/L,

Na+=137mmol/L,CL-=85mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱?

AG=Na+-(HCO-3+CL-)

=137-(26.6+85)

=25.4mmol/L

五看临床表现做参考

本章目的要求

1掌握反映酸碱平衡状况的各项指标的含义，正常值

2掌握四种单纯型ABD和混合型ABD概念及英文词汇

3掌握四种单纯型ABD的原因和机制，机体的代偿调节，血气检测特点，对机体的影响

4掌握ABD类型的判断方法(一划五看)

5了解四种单纯型ABD的防治原则，了解混合型ABD的类型及血气检测特点