2015全科医学辅导：双相障碍的治疗

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2015全科医学辅导：双相障碍的治疗

治疗

急性治疗传统的欣快型躁狂常以急诊病例出现，需要住院治疗。对未伴有其他疾病的欣快型躁狂，锂剂疗效佳。在进行初步的实验室检查(血常规，尿常规，测定甲状腺素，TSH，血清电解质，肌酐和尿素氮)后，可每日口服碳酸锂300mg，每天2～3次，在7～10天内逐渐增量，直至血浓度达到0.8～1.2mEq/L为止。急性期躁狂病人对锂剂耐受性高而且在开始的10天里会排出钠离子而保留锂。建议规定饮食。青年人由于肾小球滤过功能良好，需要较高的锂盐剂量才可达到相当的血浓度;年纪较大的则相反。因为锂剂需要4～10天潜伏期之后才发挥作用，有时需要在开始时合并每日口服或肌注氟哌啶醇5～10mg(必要时可达30mg/d)或其他抗精神病药;按需给药直到躁狂状态得到控制。对于精神病性，极度兴奋的病例，进食和饮水都有问题，还是先给予1周的抗精神病药肌注和支持性治疗，然后再用锂剂。在急性期治疗的早期阶段，肌注或口服劳拉西泮或氯硝西泮2～4mg，每日3次，可以提高抗精神病药的疗效，因此可减少抗精神病药的剂量。

锂是自然界的一种碱性金属。它对双相障碍的治疗机制包括：通过激活膜磷酸肌醇信号系统降低神经元钙离子通道活性;神经元细胞膜的超极化;突触前去甲肾上腺素去胺作用增加，释放减少;阻滞β肾上腺素受体刺激的肾上腺素环化酶;减低多巴胺更新;增加色氨酸摄入，继而稳定5-HT突触的活性;抑制前列腺素E1合成;减慢生物节律。虽然锂可以使双相障碍的情绪波动趋于稳定，但它对正常情绪没有影响。它似乎还有抗攻击作用，但对没有双相障碍的患者是否有这种作用，就很难说了。锂没有直接的镇静作用，而且一般不会引起认知损害;如果有认知缺损的话，必须排除锂诱发的甲状腺功能减退。

锂剂对2/3未伴发其他疾病的双相障碍患者有效。良好反应的指征包括：原发性心境障碍有欣快躁狂表现者，年发作次数<2次者，既往及家族中锂剂治疗有效者。对于混合状态，双相障碍的快速循环形式，病态焦虑，物质滥用或神经疾病的患者，疗效不那么明显。

常用的锂是碳酸盐，它能通过胃肠道迅速完全吸收，在90分钟内血浓度达到峰值。它不会被生化代谢;95%经肾脏排泄，如果钠离子负荷高，排泄速度加快。因此，任何引起钠离子丧失的情况，如使用利尿剂或疾病都有引起蓄积中毒的风险。半衰期为24小时，随年龄升高而延长。4～6日后达到稳定血浓度，然后才产生抗躁狂作用。在躁狂发作期，病人保锂排钠，与维持预防期相比，在急性期治疗，口服剂量和血浓度都应达到较高水平。锂剂的治疗波幅狭窄，应密切观察锂的血浓度水平。

锂剂常见的轻度急性不良反应包括：小幅震颤，肌纤颤动，恶心，腹泻，多尿，口渴，烦渴以及体重增加(部分与高热量饮料有关)。这些反应常常是暂时的，轻微减量，分次用药(如每日3次)或者使用缓释剂型都可使不良反应消退。一旦确定剂量，应在晚餐后应用全部剂量。这样用药可以增加治疗依从性，据信血浓度低谷可以保护肾脏。β-阻滞剂，如口服心得安25mg，每日1～2次，可控制失能性震颤。

中毒反应开始表现为粗大震颤，深肌腱反射亢进，持续头痛，呕吐，意识模糊，可能发展至木僵，抽搐，心率不齐。除了锂剂过量易致中毒外，老年病人，肾脏肌酐清除下降者和因发热，呕吐，腹泻，应用利尿剂引起钠离子丧失者，更易发生中毒。除阿司匹林以外的其他非类固醇消炎药也可引起高锂血症。尽管上述情况并非禁用锂剂，但有必要测定基础肾功能，密切观察变化(测定24小时尿量，尿浓度，肌酐清除率)，还应经常测定血锂浓度。可减少锂剂量，饮食补充钠。如果怀疑有甲状腺疾病，还要了解TSH对TRH刺激的反应及其他甲状腺功能指标。对于心境相对稳定的患者，应每季度测一次血锂浓度和体重，每半年测一次肌酐和TSH.

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