2015全科医学辅导：双相障碍1

2014-11-26爱医培训

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2015全科医学辅导：双相障碍1

对许多抑郁症患者进行评估，都发现了双相特性，抑郁症患者中有1/5的人还有明显的轻躁狂或躁狂表现。多数病人在抑郁表现起病后5年内由单相变成双相障碍。变换的指征包括抑郁起病时间早(<25岁)，产后抑郁，抑郁频繁发作，躯体治疗(例如，抗抑郁药物，光照治疗，睡眠剥夺治疗，电休克治疗)后心境迅速好转以及连续三代的心境障碍家族史。

在发作间隙，双相障碍患者情绪消沉，有时活动亢进;发育和社会功能的损害比单相障碍更为多见。双相障碍与单相障碍相比，发作时间较短(3～6个月)，起病早，发病更为突然，周期(两次发作的间隔时间)也要短些。双相障碍的快速循环形式其发病周期尤为显著(每年常有4次以上的发作)。

双相Ⅰ型的患者交替出现完全躁狂和严重抑郁。常以抑郁形式起病，在病程中至少有一个以上的躁狂或兴奋阶段。抑郁期既可紧邻躁狂期前后，也可与躁狂期相隔数月或数年。

双相Ⅱ型障碍中，抑郁和轻躁狂(相对轻度，非精神病性的时期一般在1周以下)交替发作。在轻躁狂期，患者心境明亮，睡眠需要减退，精神运动性活动超过患者的通常水平。转换常受昼夜节律因素的影响(如睡时抑郁，清晨醒来时呈现轻躁狂状态)。嗜睡和进食过度是典型表现，可季节性复发(例如，秋季或冬季);在抑郁阶段可出现失眠及食欲不佳。轻躁狂对部分患者而言有适应性，因为患者会感到精力充沛，自信，社会功能超常发挥。许多患者往往在抑郁发作的末期感到情绪高涨，但除非医生特意询问，患者不会主动告知心境的这种变化。运用询问技巧，可以在问答中发现很多病征，如挥霍无度，冲动性滥交以及滥用兴奋剂。患者亲属更有可能提供这些信息。

严重抑郁发作且有双相障碍家族史(俗称双相Ⅲ型)的患者常表现出轻微的轻躁狂倾向;这种特质称作情感增盛(hyperthymic)(亦即紧迫，野心勃勃，追逐名利)。

症状和体征

除精神运动迟滞，嗜睡以及个别病例出现典型木僵以外，双相障碍抑郁期的症状和单相抑郁相似。

躁狂性精神病的典型心境是情绪高涨，但易激惹，敌意以及脾气暴戾也并不鲜见。躁狂患者一般都兴高采烈，浮夸奢华，服饰艳丽;采取居高临下的态度，语速快，语言滔滔不绝。他们相信自己处在佳的精神状态。由于缺乏自知，精力过分充沛，患者可处于危险，冲动的精神病性状态。人际摩擦会继发偏执妄想，认为自己受到不公正对待或被迫害。

精神运动功能的加速，使病人体会到思维像在赛跑，医生则可观察到患者的意念飘忽，如果很严重的话，很难与精神分裂症的思维散漫相区别。患者的注意很易随境转移，常会从一个主题转移到另一个主题。思维和活动的境界都很开阔，进而发展为妄想性夸大(亦即，盲目相信自己拥有巨大的和权力，有重大发明，有特殊才能，或者临时编造一种显赫的身份)。有些患者相信自己正得到外界的帮助。幻听和幻视也有发生。睡眠需要常明显减少。躁狂患者不知疲倦，活动过度，行为轻率不顾风险。病情达到极端时，患者的精神运动行为如此疯狂，以致在情绪和行为之间没有可以理解的联系;这种无意义的激越状态被称作谵妄性躁狂，和抑郁性木僵成为两个极端。在当今的精神科实践中谵妄性木僵已很少见到，因患者可死于体力衰竭，所以谵妄性木僵成为医学上的急诊。

混合状态兼有抑郁和躁狂(或轻躁狂)症状，以此区别于单相障碍。典型的例子包括：在躁狂症的高峰期暂时转为哭泣，或在抑郁阶段发生思维赛跑现象。双相障碍患者中至少有1/3的人，其全部病情发作，或发作中一部分时间，呈现这种混合状态。普遍表现为情绪激动，烦躁不安，哭泣，严重失眠，思维加速，夸大，精神运动性激越，自杀意念，迫害妄想，幻听，犹豫不决和意识模糊。这些表现又称焦虑性躁狂(dysphoricmania)，亦即以抑郁症状为主导的躁狂症。女性和有抑郁气质的人常易罹患焦虑躁狂。滥用酒精或镇静催眠药物可引起或加剧这种混合状态。

精神疾病诊断和统计手册，第4版对抑郁混合状态并未有具体描述，该状态的表现主要为迟发性的严重抑郁发作中兼有轻躁狂或情感增盛特征。因抗抑郁药会引起持续数月的亚急性，易激惹的抑郁状态，所以会使病情恶化。临床表现包括激惹，迟滞背景下的语言压力，极度疲乏，自咎思想，漂移性焦虑，惊恐发作，顽固性失眠，性欲上升，真实抑郁痛苦的做作表现，极端者甚至有强迫性的自杀意念和冲动。处于抑郁混合状态的患者以及焦虑性躁狂症患者自杀的可能很大，对此有必要进行专门的临床管理。

双相障碍患者中心血管疾病的死亡率有一定增长;锂剂或三环类抗抑郁药引起的心脏毒性对此不能作出解释，因为患者的一亲等血亲虽无明显情感障碍发作，但他们死于心血管疾病的比率也有上升。这种上升也许源于并发的高血压，糖尿病以及冠状动脉疾患，双相障碍患者中普遍的尼古丁和酒精依赖则加剧了这些疾病。