2015年内科主治医师传染病知识点：钩端螺旋体病的临床表现特点

2014-11-04爱医培训

2014年主治医师考试早就已经结束了，2015年内科医师的考试又快要开始了，在此培训果医学教育为参加2015年主治医师考试的考生们搜集整理了2015年内科主治医师考试复习资料，希望对于参加2015年内科主治医师考试的考生们有所帮助。

钩端螺旋体病的临床表现特点

潜伏期7-14天2-28天

一早期钩体败血症期起病3天以内

感染中毒型是钩体败血症的表现，是本病的基本临床特征，即“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”。

起病3天内，绝大多数无器官损害。急起发热、畏寒/寒战、高热、稽留/弛张热，7-10天。

头痛、全身肌肉酸痛：特别明显。全身性乏力，双下肢明显，可有行走困难甚至不能站立。

眼结膜充血、出血：特点一是无分泌物、不畏光、不痛;二是持续时间长，退热后仍存在。

腓肠肌疼痛和压痛。浅表淋巴结肿大(腹股沟、腋窝)：质软压痛，但无充血无化脓。

咽痛、扁桃体肿大、恶心、呕吐、腹泻、肝脾肿大

二中期器官损伤期起病3-10天

流感伤寒型无明显器官损伤经治疗热退或自然缓解

早期钩体败血症临床表现的继续。

症状明显期，无明显器官损害。多见型。

起病后3-10天内。高热自然缓解，或者经治疗热退，病程5-10天

肺出血型早期败血症后3-4天出现，病情加重。

(1)普通肺出血型：

咯血和痰中带血，出血量不多。

体征不显，听诊肺部无异常或少许啰音。

X线胸片：肺纹理增多，有散在点状局限性阴影(出血)。

及时、正确治疗痊愈。

(2)弥漫性肺出血型

我国钩体病主要的死亡原因;

特点：来势迅猛、迅速出血、病情危重、预后不良、呼吸循环衰竭、窒息死亡。

病情分3期演变，但不易划分。有爆发起病者。

()早期/先兆期

神志清楚，心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在罗音，X光肺部散在片状阴影。

(2)出血期

症状体征加重，咯血不断，X光大片融合阴影。

(3)垂危期：

极度烦躁、紫绀、神志不清;满肺大量罗音，呼吸心率减慢不规则，

大量鲜血从口鼻涌出，迅即窒息死亡

黄疸出血型一般于发病4-5天后出现黄疸、出血、肾损害。

肝功能损害：出现肝炎消化道症状，转氨酶升高，黄疸进行性加深，可出现肝性脑病。(黄疸越深预后越差)

出血：各种形式的出血(皮肤、粘膜、泌尿生殖道、消化道，肺，等)。

肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。

轻症：少量蛋白尿、白细胞、管型

重症：少尿、大量蛋白尿、肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症、尿毒症

肾衰竭型钩体发生肾损害十分普遍。是黄疸出血型的主要死亡原因(60-70%)。

脑膜脑炎型出现严重头痛烦躁颈抵抗凯尔尼格征布鲁士津征阳性等脑膜炎表现。

较少见头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状;

神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎症状可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭

脑膜炎型预后好，脑膜脑炎型预后差

三后期恢复期后发症期少数患者、退热后10余天到6个月、再次发病。

后发热：热退后1-5天、再次发热、1-3天自行退热

眼后发症：热退后1-4周、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、玻璃体混浊。(治疗不及时可影响视力)

反应性脑膜炎后发热同时出现脑膜炎表现，预后较好。

闭塞性脑动脉炎病后五个月出现，出现偏瘫、失语、多次反复性暂时性肢体瘫痪。(基底动脉多发性狭窄。

四诊断根据流行病学史、钩体病的基本临床特征及各型的临床表现可临床诊断特异性检查：

(1)血清学检查：显微凝集试验：抗体效价>1:400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上可确诊。

(2)血培养：培养时间长(1-8周)、阳性率20-70%、对急性期病人意义小。

(3)其它检测：ELISA、PCR等

本病需与流行性出血热、黄疸型肝炎等鉴别。

五治疗要点

①抗菌治疗青霉素，对青霉素过敏者选用庆大霉素、多西环素等。首剂应小剂量，密切监测有无赫克

病原治疗：(治疗关键、根本措施)

(1)早期应用抗生素，减少脏器功能损害。

(2)青霉素()、庆大霉素、四环素、三代头孢、喹诺酮类。

(3)青霉素常规用法：

40万U肌注，重症者2小时后追加40万单位，每日总量160-240万单位，分3-4次使用(首剂治疗后应加强监护至少4小时)。

(4)青霉素其它用法：预防郝氏反应的方法

5万U→10万U→20万U→40万U，肌注，每日3-4次

40万U肌注+氢化可的松200mg静滴

赫克斯海默尔反应(赫氏反应)：钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因短时间内大量钩体被杀死而裂解释放毒素引起临床症状的加重反应，常见高热、寒战、血压下降，称为赫氏反应。

处理方法发生后尽快应用镇静剂以及静脉滴注或注射氢化可的松处理斯海默尔反应;

②对症治疗：对症处理：

重症病人：抗菌、烦躁者镇静(安定、苯巴比妥)、避免不必要的检查和搬动。

赫式反应：镇静(安定、苯巴比妥)+氢化可的松/地塞米松静滴

黄疸出血型：抗菌、保肝、降黄、解毒、止血、护肾、透析

肺出血型：抗菌、输血、镇静(安定、苯巴比妥)、解毒(氢可、地米)、强心(西地兰)

激素使用：大剂量，重复用。垂危期：氢可或地米0.5-1小时重复用，直到病情稳定，面色转红、全身出汗、逐渐安静、肺罗音减少，1000-2000mg/日。

③处理后发症：

后发热：对症处理，一般不需抗菌素。

反应性脑膜炎：对症处理，一般不需抗菌素。

葡萄膜炎：眼科处理(1%阿托品/10%新福林/激素)

闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素+激素+扩血管药物

六预防

管理好传染源：灭鼠、圈养猪/狗、积肥。

切断传播途径：开沟排水、消除死水、兴修水利防止洪水泛滥;收割水稻前1周放干田水。

保护易感人群：多价钩体菌苗接种;提前口服药物预防。多西环素