内科主治医师基础知识考试重点讲义（二十六）

第二十三节　系统性红斑狼疮 

本节考点
（1）病因和发病机制
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，出现多个系统和器官损害。本病女性发病率高约,占90%。有色人种发病率高。我国患病率约70／10万。

一、病因和发病机制
（一）病因
1.遗传
（1）流行病学及家系调查：资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。单卵双胞胎患SLE者5～10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。然而，大部分病例不显示有遗传性。
（2）易感基因：经多年研究已证明SLE易感性与多个基因相关。有HLA-Ⅲ类的C2或C4的缺损，HLA-Ⅱ类的DR2、DR3频率异常。它们的异常又和自身抗体种类和症状有关，如DR2／DQ1（与抗Ro相关），DR3／DQ2（与抗Ro、La相关），DR2／DR6（7）（与抗Sm相关）。DR4则减少SLE与LN的易感性。近认为HLA以外的易感基因有1q23、1q41～42、染色体2，3，4，6等多个部位。
总的说来：①SLE是个多基因病；②多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；③基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；④在实验动物中看到有保护性基因。
2.环境因素
（1）阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。
（2）药物（肼屈嗪、青霉胺、磺胺类、普鲁卡因酰胺，苯妥英钠等药物）、某些食物成分（如苜蓿芽）等。
3.雌激素：女性患者明显高于男性，在行经期阶段为9:1。儿童及老人为3:1。
（二）发病机制
由于SLE的免疫反应异常，为突出的是T和B淋巴细胞的高度活化和功能异常，产生多种自身抗体为本病的免疫学特征，也是该病发生和延续的主要因素。细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常、免疫复合物清除能力下降等，促使免疫应答异常。自身抗体与相应抗原形成免疫复合物，并沉积于不同组织器官是SLE的主要发病机制。
 

第二十四节　类风湿关节炎 

本节考点
（1）病因和发病机制
（2）病理
类风湿关节炎在中国的患病率约为0.36%，美国白种人的患病率为1%，而在芬兰患病率为2%。本病在女性多发，男女之比为1:2～3。可发生于任何年龄，发病高峰在30～50岁之间。

一、病因与发病机制
本病与病人本身的遗传背景（HLA-DR4的亚型）、性别、环境中感染因子等因素有关。其发病机制与涉及抗原（外来或自身）、抗原递呈细胞、淋巴细胞、细胞因子等介导的异常免疫反应有关。

二、病 理
基本病理特点为关节滑膜的急慢性炎症。发病和免疫反应有关。在急性期滑膜充血水肿，有大量中性白细胞浸润，因滑膜渗出性病变导致临床出现关节腔积液，关节液的中性白细胞数明显增加。慢性期滑膜的滑膜细胞层由正常1～3层增生到5～10层或更多，滑膜下层有大量淋巴细胞的浸润，有的聚集成淋巴滤泡，有大量的新生血管，这时期的滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形。晚期则滑膜被纤维组织所代替。另一病理改变为血管炎，可以出现在关节外的任一组织，临床所谓的类风湿结节就是血管炎的一种表现。
 　　 

第二十五节　脑血管病 

本单元考点
1.脑血管病的概念
2.脑血管的解剖和危险因素
卒中包括缺血性梗死和出血两大类型，临床上突然出现的局部神经系统症状和体征为特点。卒中是危害人类健康的重大疾病，在我国中风死亡率仅次恶性肿瘤，其致残率也非常高。
卒中常见原因
缺血卒中和脑血栓形成、心源性栓塞、动脉源性血栓栓塞以及静脉窦血栓形成有关。
脑出血和血压升高、肿瘤、动脉瘤破裂有关。少见病因包括血压突然下降超过40mmHg以上、血管炎、静脉窦血栓。
年轻患者应当怀疑：血栓形成倾向、遗传性脑动脉病伴随皮层下梗死和白质脑病、系统性和原发性血管炎、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓。
诊断思维程序：
首先应当及时确定是否为脑卒中，如果突然发生偏身感觉和运动障碍，应当考虑为脑卒中的可能性
其次是尽可能在短时间内做头部CT，区别是出血还是缺血性。头颅CT是区别脑出血和脑梗死的重要检查手段。
后确定发病的可能原因，以前有长期高血压史或合并糖尿病的历史，提示存在动脉硬化，脑栓塞重点检查是否存在心房纤颤。对于缺血性卒中要进一步了解颅内和颅外血管狭窄情况。了解卒中的病因对卒中的治疗非常重要，对二级预防更是必不可少的。
脑动脉壁较薄，中膜和外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄。颈内动脉和椎动脉经颅底人颅，在脑底首先连成脑底动脉环（willis环）。由动脉环发出分支入脑，都由颅底向脑室方向辐射分布。供应大脑皮质的动脉先在皮质表面反复分支形成软膜小动脉丛，再由该丛发出皮质和髓质动脉深入脑实质。供应脑深部的穿动脉（中央支）从脑底的前穿质和脚间窝自下而上穿入脑内，穿动脉之间虽然存在丰富的血管吻合，但吻合支细小，对脑血流的调节和代偿能力较弱。脑灰质的毛细血管密度比白质丰富。
脑部动脉通过几组吻合支建立丰富的侧支循环，其中Willis环为重要。Willis环由双侧大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉、颈内动脉组成。后交通动脉和颈内动脉交界处、前交通动脉和大脑前动脉的连接处或者大脑中动脉分叉处是囊性动脉瘤的好发部位。
大脑动脉环（Willis环）

前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎～基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。另外。颈内动脉与颈外动脉之间的侧支循环（如颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的丽动脉和颞浅动脉等分支、脑膜中动脉与颈内动脉或大脑中动脉之问的吻合），大脑前、中、后动脉的软脑膜分支之间互相吻合等，在脑血供发生障碍时亦起到一定的调节作用。
与其他器官的血管系统相比，脑血管系统具有两个显著的特点。一方面通过长期的进化，脑部形成了十分有效的血液供应和代偿保障机制，当一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞时可以全无症状。另一方面由于存在脑血管的先天变异或发育不良，侧支循环开放的可能性和有效程度因人而异。在不同的患者中，同一支动脉闭塞可以引起不同的症状，因此仅凭借临床表现来判定病变的血管是很困难的。
高年龄、高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、嗜酒、肥胖、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、血浆纤维蛋白原浓度升高等均为脑血管疾病的危险因素。高血压病是除年龄因素之外脑中风危险的因素，可以控制因素中占首位。
 

第二十六节　脑变性疾病 

本单元考点
1.变性病概论
（1）分类和基本病理改变
2.帕金森病和路易氏痴呆
（1）概念、病理改变和发病机制
3.Alzheimer病
（1）概念、病理改变和发病机制
4.运动神经元疾病
（1）概念和临床表现
一、变性病概论分类和基本病理改变
脑变性疾病包括了一大类常见的慢性病，如阿尔茨海默病、帕金森病、脊髓小脑变性、等。以前这些病一直被视为顽固而难治的“三不”（病因不明、疗效不好、预后不良）型疾病.是多年来神经病学专家们久攻难克的课题。
家族性或散发性进行性神经系统功能障碍，常伴随神经系统的萎缩。
神经变性疾病的基本病理改变为：
①中枢神经系统内某个或某些特定部位的神经细胞萎缩或消失；
②胶质细胞的反应——星形胶质细胞增生、肥大，微胶质细胞增生为棒状细胞（格子细胞缺如）；
③无炎性细胞。神经变性疾病在镜下主要都表现为神经元缺失和胶质细胞增生。
现代新研究证明神经变性疾病的神经细胞死亡的形式至少有四种：凋亡，坏死，自身吞噬和细胞质增生。上述分型方法主要源于它们的临床重要性，因为这四种细胞死亡形式各由其独特的分子机制调控。大多数神经变性疾病损害的丰要区域基本确定，但是变性疾病的范围还是难以确定。因为病变常累及超出神经元的组群，因此精确的描述某些神经变性损害的神经病理学形态是困难的。
变性疾病的分类一直比较混乱，很多疾病在临床或病理上出现交叠，疾病早期的病变部位和症状多样，使得分类相当错综复杂。目前公认的神经变性疾病的分类仍基于突出的临床特征，或基于突出的病理学特征，或基于临床和病理两者的结合。
就其病理损害的范围及临床特征可分为下列几种类型：
①大脑皮质变性，包括阿尔茨海默病、额颞叶痴呆；
②基底节变性.包括帕金森病、进行性核上性麻痹、Huntington病、纹状体-黑质变性等；
③脑干小脑变性，包括各种小脑型共济失调、脊髓小脑变性等；
④脊髓变性，包括进行性痉挛性截瘫、进行性后索变性、弗里德赖希共济失调等；
⑤运动系统变性，包括各型运动神经元疾病；
⑥自主神经系统变性，包括Shy-Drager综合征、Riley- Day综合征（令自主神经功能不全）等。
家族性或散发性进行性神经系统功能障碍，常伴随神经系统的萎缩。
二、帕金森病
概念、发病机制和病理改变
帕金森病是一个表现为震颤、强直、运动迟缓（缓慢）和缺乏姿势反射的中枢神经系统变性病。
主要病理改变是中脑黑质致密带的神经元缺失，免疫组化发现神经细胞内突触核蛋白聚集，所以该病属于突触核蛋白病。
黑质神经细胞的损害造成该部位具有抑制作用的多巴胺减少，而纹状体具有兴奋作用的乙酰胆碱增加。病人的脑脊液中多巴胺的代谢产物高香草酸含量及5羟色胺代谢产物5羟吲哚乙酸含量降低。阳性家族史发生率3%～30%。已经发现α–突触核蛋白基因和Parkin基因存在突变。增龄、环境因素和药物也可以导致或诱发该病的发生。
三、阿尔兹海默病
概论、发病机制和病理改变
该病是目前大的神经精神疾病，由于在脑神经细胞内发现大量的Tau蛋白沉积，而属于Tau蛋白病系列。在发病过程中β淀粉样多肽是淀粉样前体蛋白的降解产物，其脑内的沉积导致了进行性神经元损伤、神经原纤维缠结、老年斑数量增加，出现胆碱能神经递质减少。典型病理改变包括神经原纤维缠结、老年斑块、类淀粉血管病、颗粒空泡变性、神经细胞脱失。
该病的发生和环境以及遗传因素有关，常染色体1的早老素2基因和显性遗传性AD发病有关，常染色体14的早老素2基因和早发的AD发病有关，常染色体21的类淀粉蛋白前体蛋白基因突变也可以导致家族性AD。ApoE4变异与发病年龄提前相关。
阿尔茨海默病（AD）是一组原因未名的原发性退行性脑变性疾病。多发生在老年期。潜隐起病，病程缓慢且不可逆，以痴呆为主要临床表现，是老年期痴呆中常见的疾病。
四、运动神经元病
一）概念
运动神经元病是由于大脑运动皮质和脑干颅神经核的神经元以及脊髓的前角细胞发生变性而导致。病因不明。
二）临床表现
球麻痹：占病人的25%。主要出现言语和吞咽肌受累表现。
肌萎缩侧索硬化：占50%。上运动神经元的体征和下运动神经元损害导致的肌肉萎缩相结合，出现肢体的无力，年龄大于40岁，出现痉挛步态、足下垂、握力差或呼吸困难现象。查体发现的上运动神经元体征包括肌张力增加、腱反射亢进和伸性足跖反射，下运动神经元体征包括力弱、萎缩以及肌束震颤。无感觉缺失或括约肌功能障碍。
进行性肌萎缩：占25%，主要为前角细胞损害，四肢远端先于近端受累，出现下运动神经元体征。
运动神经元病不可治愈，多在5年内死亡。以球麻痹为症状的预后更差，确诊后生存不超过l.5年。