内科主治医师基础知识考试重点讲义（二十四）

第十九节　急性白血病

一、概述
急性白血病是由于造血祖细胞在增殖发育过程中发生了一系列基因的改变，从而使得造血祖细胞增殖失去调控和分化停滞，使得大量的原始造血细胞积聚在骨髓和外周血中，这些细胞对正常造血细胞的生长具有抑制作用，并逐渐取代正常的造血组织结构。由于该疾病进展迅速，如果不及时治疗，患者通常在患病后数周或数月内死亡。
二、FAB和MICM分类
（一）FAB分型
1.ALL分为三个亚型
（1）L1型：以小细胞为主，大小一致。
（2）L2型：以大细胞为主，大小不一。
（3）L3型：以大细胞为主，大小均一，胞浆内有许多空泡。
2.ANLL分为八个亚型
（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）：光镜下类似L2细胞，MPO（＋），CD33或CDl3等髓系标志可呈阳性，有时CD7、TdT可阳性。
（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3%细胞MPO（＋）。
（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：骨髓中原始粒细胞占非幼红细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。
（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。
（5）M4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓原始细胞在非红系细胞中＞30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞＞20%。
（6）M5（急性单核细胞白血病）：骨髓中各阶段单核细胞在非红系细胞中≥80%，原单≥80%为M5a.,＜80%为M5b。
（7）M6（急性红白血病）：骨髓中非红系细胞中原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。
（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原巨核细胞≥30%。
（二）MICM分型
细胞形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）、分子遗传学（M）相结合的分型。
1.M，即FAB分型。
2.I，根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型
B-ALL：c／m CD22、CDl9、HLA-DR；
T-ALL：c／m CD3、CD7；
ANLL：MP0、CDl3、CD33、HLA-DR。
3.C，白血病常伴有染色体改变。
4.M，染色体改变引起基因特异变化。
表44　白血病常见的染色体和基因特异改变

第二十节　特发性血小板减少性紫癜

概　述
出血性疾病是止血功能障碍所引起的自发性出血或损伤后难以止血。
一、正常止血和凝血机制
血管、血小板及凝血因子参与正常止血机制

出血与下列三项因素异常相关：
1.血管因素
2.血小板因素
3.凝血因素
二、分类
根据发病机制可分为三类。
（一）血管壁功能异常
1.遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。
2.获得性感染、化学物质、药物、代谢因素（维生素C、维生素P缺乏等）、过敏性紫癜、单纯性紫癜等。
（二）血小板异常
1.血小板减少
（1）生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物和其他原因抑制等。
（2）破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物和其他原因的免疫性血小板减少性紫癜。
（3）消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。
2.血小板增多
（1）原发性：原发性血小板增多症。
（2）继发性：某些血液病（如缺铁性贫血：急性失血或溶血）、脾切除术后、感染、肿瘤、创伤等。
3.血小板功能缺陷
（1）遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病。
（2）继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
（三）凝血异常
1.遗传性：血友病等。
2.获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏及DIC所致的凝血因子被消耗。
3.循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗、原发性纤溶及DIC所致的继发性纤溶。
三、诊断
（一）病史和体征（表46）
表46　血小板、血管性疾病与凝血性疾病的临床鉴别

（二）实验室检查
筛选试验常用的有束臂试验、出血时间、血小板计数、血块回缩试验、凝血时间（试管法）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）、一期法凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）等。
根据筛选试验结果，结合临床可将出血性疾病大致归纳为两大类：出血时间延长、束臂试验阳性、血小板正常或减少而凝血象正常者，可归纳为血管异常和（或）血小板异常所致的出血性疾病；凝血时间及APTT、PT、TT中任何一项延长而其他结果正常者多为凝血功能障碍所致的出血性疾病。
1.束臂试验：正常人不超过10个出血点；超过10个出血点为异常。
临床意义：束臂试验阳性者可见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③血管壁病变，如坏血病、败血症、过敏性紫癜及其他原因引起的血管性紫癜；④其他：如血管性血友病、服用抗血小板药物等。束臂试验阳性也可见于正常人，尤其是妇女，因而其诊断价值较为有限。
2.出血时间（BT）：Duke法正常参考值1～3min，超过4min为异常；Ivy法：参考值2～7min为异常。
临床意义：BT延长见于：①血小板明显减少；②血小板功能异常；③血管性血友病；④血管壁异常如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物影响如服用阿司匹林、潘生丁等。此检查结果易受检查技术因素影响，目前临床上已基本不用。
3.血小板计数：正常参考值（100～300）×109／L。
血小板＜100×109／L为血小板减少；＜50×109／L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血；＜20×109／L时，可有自发出血。血小板减少的原因：①血小板生成障碍：如再生障碍性贫血、白血病、放射线损伤、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化等；②血小板破坏增多：如特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、病毒感染、过敏性药物损伤、血小板同种抗体破坏等；③消耗增多：如血栓性血小板减少性紫癜、DIC等；④血小板分布异常；如脾肿大等。
血小板＞400×109／L为血小板增多。血小板持续增多见于原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等；反应性血小板增多常见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症病人、急性大失血或溶血后等。
4.血块回缩试验：血液凝固后1／2～1小时血块开始回缩，于24h回缩完全。
临床意义：血块回缩不良见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③凝血因子缺乏：如Ⅷ因子缺乏、纤维蛋白原和凝血酶原缺乏等；④纤溶亢进者，一度形成的血块又会重新溶解；⑤红细胞过多等也影响血块回缩。
5.试管法凝血时间（CT）：正常参考值4～12min；＜4min为高凝；＞12min为低凝。
凝血时间延长见于：①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏时；②抗凝物质增多时；③抗凝药物，如肝素等的应用时。
凝血时间缩短见于：①高凝状态；②血栓性疾病。

6.激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值30～45秒，与正常对照相差10秒以上为异常。
临床意义：APTT为内源性凝血系统的一项有价值的筛选试验。APTT缩短见于DIC早期、妊娠高血压综合征高凝状态。A.PTT延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏；②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；③抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。
7.凝血酶原时间（PT）的正常参考值为11～13秒，与正常对照相差3秒以上有临床意义；凝血酶原活动度（PA）的正常参考值为80%～120%；国际标准化比值（INR）为0.8～1.2。
临床意义：PT为外源性凝血系统的一项有价值的筛选试验。PT延长见于：①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏症；②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药（如双香豆素）的应用等引起的上述凝血因子缺乏；③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0～3.0为宜。PT缩短见于：口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。
8.凝血酶时间（TT）的正常参考值l6～18秒，较正常对照延长3秒以上有临床意义。
临床意义：TT延长见于：①循环中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性明显增高；②肝素样物质增多；③纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多；④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症。
9.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：这是检测可溶性纤维蛋白单体的试验，是诊断DIC筛选指标，正常人应为阴性。3P试验阳性主要见于DIC，但应注意损伤性静脉穿刺、非DIC引起的腹腔内大出血或肌肉血肿等亦可以出现3P试验阳性；而DIC晚期FDP以小碎片为主，3P试验可出现阴性。
10.D-二聚体：正常参考值（胶乳试剂）＜0.5mg／L。
临床意义：D-二聚体是交联纤维蛋白降解的特异性分子标志物，即只有在血栓形成后才会在血浆中增高。D-二聚体增高见于深静脉血栓形成、肺梗死、心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病。DIC患者的血浆D-二聚体显著增高，而原发性纤溶亢进患者正常，故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。在临床上疑有血栓形成时，若D-二聚体＜0.5mg，则血栓形成的可能性小，若临床上已有明确的血栓形成，而D-二聚体仍＜0.5mg时，则应考虑患者可能有纤溶低下。溶栓治疗患者的D-二聚体可明显增高，当血栓完全溶解后，其含量可降至正常，故D-二聚体检测对溶栓治疗监测有重要意义。
11.FDPs（纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物）是纤溶所有产物的总称。

1.血管壁主要完成机体的
A.二期止血
B.一期止血
C.凝血过程
D.纤溶过程
E.抗凝过程

2.束臂试验正常的疾病是
A.过敏性紫癜
B.遗传性出血性毛细血管扩张症
C.血小板减少性紫癜
D.血友病
E.血管性血友病

3.二期止血缺陷筛查试验是指
A.凝血因子缺陷引起的止血功能缺陷
B.血管壁和血小板异常引起的止血功能缺陷
C.血小板的数量和功能异常引起的止血功能缺陷
D.纤溶异常引起的止血功能缺陷
E.血管壁通透性和脆性增加引起的止血功能缺陷

4.二期止血缺陷筛查试验主要包括
A.PT、APTT
B.BT、CT
C.Fg、TT
D.TT、BT、CT
E.PLT计数、PT、APTT

特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP），也称自身免疫性血小板减少性紫癜，是常见的一种血小板减少性紫癜，其特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多，血小板更新加速。可分为急性型和慢性型。
一、病因和发病机制
（一）免疫因素
急性型多认为是病毒抗原引起，其机制可能是：①病毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物与血小板膜的受体结合，促进血小板破坏；②病毒组分结合血小板后改变了血小板结构，使其抗原性发生改变，导致自身抗体形成。
慢性型多认为是免疫性血小板减少，其机制为：①血小板抗原结构改变，导致自身抗体产生，与抗体或补体相结合的血小板易破坏而缩短寿命；②免疫调节障碍：ITP患者体内抑制性T细胞功能减退，使活化的B细胞产生抗体增多；③自身抗体导致巨核细胞生成血小板的功能受到损害。
（二）肝和脾的作用
ITP时肝、脾对血小板的清除作用加强。已证明脾脏是血小板抗体产生的主要部位，也是破坏的主要场所。
（三）其他因素
1.雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成，并增强单核一巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力。
2.毛细血管脆性增高可加重出血。

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