内科主治医师基础知识考试重点讲义（二十三）

第十六节　肾病综合征

一、继发性肾病综合征的原因及主要特点
不同年龄发生继发性肾病综合征的原因不完全相同。
（一）青少年继发性肾病综合征的原因及特点
1.过敏性紫癜肾炎　好发于青少年。有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述症状出现后四周内发现血尿（镜下或肉眼），血尿可以是持续性或为一过性，伴不同程度的蛋白尿甚至表现为肾病综合征。诊断中应注意询问有无过敏及皮疹病史，注意皮肤改变。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。
2.系统性红斑狼疮肾炎　好发于青壮年女性。是一种自身免疫性病。有多系统受累的表现。常表现为发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常。亦有以肾脏受累为或突出表现者。肾脏受累病理变化可轻可重，故临床上亦有多样化表现。轻者只表现为蛋白尿，也可表现为肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、肾功能急剧恶化表现为急进性肾炎。免疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低，有诊断意义，肾活检有助于病理分型及制订治疗方案。
3.乙肝病毒相关肾炎　可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎病人同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。
（二）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
中、老年继发性肾病综合征以糖尿病肾病、肾淀粉样变及骨髓瘤多见。
1.糖尿病肾病：临床上糖尿病。肾病多见于病程10年以上的糖尿病病人，故肾病多发生在中老年。早临床表现是水肿和蛋白尿。从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。
2.肾淀粉样变：是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，主要为持续性蛋白尿，病变严重者蛋白尿可达20g/d，大部分表现为肾病综合征。肾外表现在原发性淀粉样变病人可有巨舌、消化道及心脏受累等表现。继发性淀粉样变常发生在慢性化脓性感染性疾病、结核、恶性肿瘤等，此时肾脏受累的表现常被原有的疾病所掩盖，直到出现肾病综合征才能发现。
3.骨髓瘤性肾病：系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。病人有骨痛、扁骨X线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。因多种因素引起肾脏损害，大部分表现为肾小管功能受损，亦可表现为肾病综合征。这些特征性临床表现有助于鉴别诊断。
二、糖皮质激素的应用
（一）糖皮质激素治疗作用机制
通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善。肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。
（二）糖皮质激素的使用原则
1.开始用量要足
常用药物是泼尼松，1mg/kg·d，常用量为每日40～60mg清晨顿服。
2.足量用药时间要够长 
视病情及初治或复治者决定足量用药时间，一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。
3.治疗有效者要缓慢减药 
足量用药有效，用药时间够长且病情稳定病人，可每2周减药1次，每次减少原用药量的10%～20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每日或隔日减少半片即2.5mg。总之，每日用药量越少，减药量越少，速度越慢。总疗程一般不少于1年，有的病人须应用更长时间。
（三）糖皮质激素治疗后的反应
病人用药后可出现三种不同结果：
1.激素敏感用药后病情缓解。
2.激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。
3.激素无效。
以上第2及第3情况可以加用或改用其他免疫抑制药物以提高疗效。对于肝功能异常者，应改用等量泼尼松龙。个别病人可能需要静脉用药。 
（四）糖皮质激素的副作用
长期应用激素的病人易发生感染（一般细菌和结核杆菌）、药物性糖尿、骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）、肥胖、高血压等，应密切观察，及早发现，及时处理。
三、免疫抑制剂及其他治疗
（一）细胞毒药物
常与糖皮质激素合用以缓解病人对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。
1.环磷酰胺
肝功能无异常者常选用。用量为12mg/kg·d，每日1～2次或隔日静脉注射200mg。累积用量为6～8g。用药期间注意观察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性肝损害），特别是在开始用药后的7～10天。此外还可引起脱发（可逆性）、性腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别病人可发生出血性膀胱炎。
2.盐酸氮芥
对肝功能异常、肾功能正常或青年男性病人可选用。用药量为1mg，于晚间睡前从静脉点滴的三通管注入，以后每日或隔日加量1毫克直至用药量达5mg则不再加量，以后可隔日或每周2次用药1次。每次用5mg，直到累积用药量达每千克体重1.5～2mg（总用药量约80～1OOmg）停药。药物的副作用为明显的胃肠道反应，有骨髓抑制作用，药物局部刺激作用强，如漏在血管外可引起局部坏死。目前应用较少，但对某些病人有较好疗效。
3.苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等 用于单纯糖皮质激素疗效不佳或依赖者亦有应用，但疗效较差。
（二）环孢素A及霉酚酸酯
直接对抗辅助性T细胞。霉酚酸酯抑制淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，可以作为二线免疫抑制药物，对于个别难治性肾病综合征病人可考虑试用，但仍须密切观察其副作用如骨髓抑制及消化道反应等，用药前应慎重权衡利弊。
（三）一般及对症治疗
严重水肿病人应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量1～3g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，热量要充分。适当利尿。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂等均有减少尿蛋白的报道，可以起到延缓肾功能恶化的作用，对有高血压的肾病综合征病人亦有治疗效果。
 

第十七节　多脏器功能衰竭

一、概念
多器官功能障碍综合征（MODS）是机体遭受一种或多种严重应激因素24h后，同时或序贯发生2个或2个以上重要器官系统急性功能障碍的临床综合征。它是全身炎症反应综合征（SIRS）常见并发症，也可是SIRS发展的终末阶段。
二、发病机制
目前对MODS的确切发病机制尚不完全清楚。在MODS发病中，下述机制可单独或联合起作用。
1.机体炎症反应和抗炎症反应失衡
应激因素作用于机体，激活炎症细胞（如单核/巨噬细胞）释放一定量致炎因子，如TNFα、IL-l、IL-2、IL-6、IL-8、LTB4和PAF等,有利于杀灭细菌。炎症细胞过度激活后释放大量致炎因子也可损伤机体组织细胞，产生SIRS。适量抗致炎因子如IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受体和转化生长因子β等，可控制炎症发生或发展，有利于机体恢复。抗致炎因子释放过多，抑制单核/巨噬细胞活动。致炎因子产生不足，使机体免疫状态受抑制，抵抗力下降，不能杀灭入侵机体的致病菌，即可发生代偿性抗炎症反应综合征（CARS）。
SIRS和CARS二者平衡时，能维持机体内环境稳定。SIRS增强可引起休克、细胞凋亡和多器官功能障碍。CARS过度增强可使机体免疫功能障碍或衰竭。SIRS和CARS相互作用增强，会对机体产生更严重损伤，称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。SIRS、CARS和MARS终都可引起MODS或MOF。
2.器官组织缺血-再灌注损伤
机体遭受严重创伤、休克和感染时，产生强烈应激刺激，使重要器官和组织血流灌注减少，细胞发生缺血性损伤。一些机体组织器官恢复血液再灌注后，细胞结构破坏和代谢障碍进一步加重，此种现象称为缺血-再灌注损伤。通常认为，持续缺血后再灌注对器官损伤和MODS发生较缺血本身更重要，其主要致病机制是氧自由基生成增多、细胞内钙超载和中性粒细胞活化。缺血-再灌注时氧自由基生成主要有以下途径：①黄嘌呤氧化酶激活：缺血-再灌注后，黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶。缺血时细胞内三磷酸腺苷代谢物次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下，生成大量黄嘌呤和氧自由基；②线粒体功能障碍：发生再灌注时，细胞线粒体氧化磷酸化功能发生障碍，电子传递链损伤，产生大量氧自由基。氧自由基可与细胞多种成分发生反应，导致细胞结构破坏和功能障碍。细胞膜通透性增高和线粒体功能障碍可促进细胞内钙超载，破坏细胞骨架，干扰线粒体氧化磷酸化，使ATP生成减少。③中性粒细胞激活：氧自由基激活补体，活化中性粒细胞和单核细胞，释放更多氧自由基。活化的中性粒细胞产生多种毒性物质（如氧化剂和颗粒酶）引起毛细血管内皮损伤，启动凝血过程，广泛微血栓形成，加重组织、器官缺血和缺氧。广泛大量细胞损伤或死亡导致MODS或MOF。
3.肠源性细菌和内毒素易位 
肠道内有l08种需氧菌和1011种厌氧菌，是体内大细菌和内毒素贮库。正常情况下，完整的肠黏膜具有屏障功能，能阻止肠腔内致病菌进入血流。血容量减少l5%时，肠血流量减少40%。肠缺血时黏膜上皮细胞脱落、坏死和通透性增高，肠腔内细菌大量繁殖。严重感染病人抗生素治疗后，细菌溶解释放大量内毒素。肠蠕动功能障碍、肠黏膜损伤和免疫屏障功能障碍是肠道细菌和/或内毒素易位的主要因素。
4.细胞凋亡
细胞凋亡是指体内外刺激因素触发细胞预存的死亡程序执行“自杀”的过程，是机体为维持内环境稳定、确保正常生长和发育而发生的生理或病理细胞死亡方式。在凋亡过程中无细胞内容物外漏，不伴局部炎症反应。MODS发病过程中，除缺血-再灌注、过度炎症反应和内毒素直接引起细胞损伤外，同时启动凋亡过程。与细胞坏死相比，凋亡是一种更快、更干净的死亡方式。严重创伤后机体免疫组织和器官发生细胞凋亡。脓毒性休克可引起胸腺、脾脏、骨髓和血管内皮细胞凋亡，内皮细胞凋亡是发生DIC的基础。缺血-再灌注损伤可导致心脏和肾脏细胞凋亡。重要器官大量细胞凋亡也可发生多器官功能障碍。
5.蛋白质-热量营养缺乏
严重创伤、感染和休克等应激状态时，儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素和甲状腺素等应激激素分泌增多，机体分解代谢增强。TNF、IL-l、IL-6、IL-8和PAF等诱导急性相蛋白生成，引起高代谢状态，自身蛋白质大量分解，机体处于负氮平衡。热量供给不足加重蛋白质营养不良，肠黏膜屏障功能障碍，引起细菌和内毒素易位，促进MODS发生。肠内营养支持有助于保持肠黏膜屏障功能。

第十八节　缺铁性贫血

缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。
铁缺乏分为：

认识铁缺乏症的三个阶段（ID、IDE和IDA），有助于早期诊断和防治。
认识IDA，单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因和正确的治疗。
一、铁代谢
1.铁的来源：①来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约l.0～1.5mg；②内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞，每天制造红细胞所需铁的量约20～25mg。
2.铁的吸收：动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮备铁的情况来调节。
3.铁的转运：借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33%～35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。血浆铁除总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。
4.铁的分布：正常成年人体内含铁量是男性为50～55mg／kg，女性为35～40mg／kg。血红蛋白铁约占67%，肌红蛋白铁约占3.5%，贮存铁29.2%，组织铁、含铁酶则含量甚低。
5.铁的贮存有两种形式：铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞浆中；后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。
6.铁的排泄：主要由胆汁或经粪便排出，尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。正常男性每天排出铁0.5～1.Omg，女性1.0～1.5mg。
二、病因和发病机制
1.摄入不足而需要量增加：主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。
2.丢失过多：多种原因引起慢性失血是常见原因，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。
3.吸收不良：胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。