内科主治医师基础知识考试重点讲义（二十二）

2014-02-14爱医培训

第十三节　急性胰腺炎

本节考点：
（1）病因和发病机制
（2）病理
一、病因及发病机制
（一）胆道疾病
急性胰腺炎常伴有胆道系统疾病，包括胆结石、胆道感染或胆道蛔虫症。胆道疾病是急性胰腺炎常见的原因，除用共同通道假说来解释，下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：①胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛。②胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛。③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，通过胆胰间淋巴管交通支扩散至胰腺。
（二）胰管阻塞
胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等可引起胰管阻塞，引起胰腺炎。
（三）大量饮酒或暴饮暴食
乙醇可致胰腺外分泌增加，大量饮酒刺激0ddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，引起急性胰腺炎。慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓阻塞胰管。暴饮暴食使在短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，0ddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。
（四）腹腔手术或腹部创伤，ERCP检查后。
（五）内分泌或代谢障碍
任何引起高钙血症的原因如甲状旁腺肿瘤等，可引起胰管钙化，增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。家族性高脂血症可使胰腺内脂质沉。糖尿病昏迷、妊娠和尿毒症也可偶发急性胰腺炎。
（六）药物
已知应用某些药物如噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引发急性胰腺炎。
（七）其他
感染及少见因素十二指肠球后穿透性溃疡等可引起急性胰腺炎。但仍有2%～5%的急性胰腺炎原因不明。
正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等；另一种是以前提或酶原形式存在的无活性的酶。如胰蛋白酶、糜蛋白酶、前磷脂酶前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等。正常情况下，胰液进人十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶元被激活，对食物进行消化。
胰酶在各种病因作用下，在自身防御机制中的某些环节被破坏后。才会发生胰腺自身消化的连锁反应。其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A、激肽释放酶、胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶。上述酶共同作用造成胰腺实质及邻近组织的病变，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。消化酶和坏死组织液又通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害。
二、病　理
急性胰腺炎的病理变化有间质炎症和胰腺组织坏死两个方面。
间质炎症时肉眼见胰腺肿大，病变累及部分或整个胰腺，显微镜下以间质水肿、炎症细胞浸润为主，也可见少量腺泡坏死和小灶状脂肪坏死，多无明显的血管变化。
胰腺坏死多发生于外周胰腺，但也可累及整个胰腺。肉眼见胰腺肿大、灶状或弥漫性胰腺间质坏死和／或大面积脂肪坏死，大小不等的灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶散落于胰腺和周围组织上。严重的见胰腺表面或胰周组织出血灶，呈褐色或灰褐色，可有新鲜出血。显微镜见胰腺组织凝固性坏死、粒细胞和巨噬细胞浸润，病灶累及腺泡细胞、胰岛细胞和胰管系统。严重的间质、脂肪坏死可能累及小血管，引起血栓、坏死、破裂，偶尔可见动脉血栓形成。极少数可并发胰腺假性囊肿，坏死发生后如继发细菌感染，将出现化脓性炎症或脓肿。
由于胰液外溢和血管损害，部分病例可出现腹腔积液、胸腔积液和心包积液，并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血。也可能因过多的脂肪酶随血流运输全身，引起皮下或骨髓的脂肪坏死。

第十四节　泌尿系感染

细菌感染引起的尿路炎症，为常见病，发病率约占人口的2%。易发生在年轻女性，已婚女性发病率为5%。与性生活有关。尿路感染分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。
本节考点
（1）感染途径
（2）常见致病细菌
一、感染途径
（一）上行性
常见。细菌自尿道外口进入尿道、膀胱，引起膀胱炎。能动的细菌可自膀胱游到输尿管、肾，引起上尿路感染。有些细菌可随膀胱输尿管反流的尿液到肾引起感染。
（二）血行性
不常见。体内感染灶中的细菌侵入血流。到达肾脏引起肾盂肾炎。常发生在机体免疫力极差或原有严重尿路梗阻者，多为金黄色葡萄球菌菌血症引起。
（三）淋巴管感染
很少见。盆腔脏器与肾之间、升结肠与右肾之间均有淋巴相通，故相关部位炎症可引起肾盂肾炎。
（四）直接感染
罕见。外伤或邻近脏器感染细菌直接侵入尿路引起炎症。
二、常见致病菌
常见的是革兰阴性杆菌。主要为大肠杆菌，占尿路感染的70%～80%；其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等，球菌有粪链球菌、葡萄球菌等。变形杆菌和克雷白杆菌常见于尿路结石病人。绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌常见于尿路器械检查后。

第十五节　肾功能不全

本节考点：
病因和发病机制
一、急性肾功能不全
（一）病因和发病机制
急性肾衰竭（ARF）指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。ARF可被分为三类：肾前性氮质血症，肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症。
1.肾前性氮质血症
由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症，是ARF的常见原因。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心输出量减少。
（1）血管内容量下降的原因：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿等。
（2）全身血管阻力的情况：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药物的使用。血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体类消炎药、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素等均能引起肾小球滤过功能下降。
（3）心输出量不足导致有效循环容量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等引起肾脏血液灌注下降。
对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。包括评价循环血容量、药物应用和心功能。尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1～2天内完全恢复。
2.肾后性氮质血症
肾后性氮质血症是ARF病因中不常见的，占大约5%，只有双侧尿路梗阻时才会发生，此时双侧肾脏的所有肾单位囊内压力增高，导致肾小球滤过率下降。
病因包括尿道梗阻、膀胱功能异常或梗阻，输尿管或肾盂梗阻。在男性病人，前列腺肥大是常见的病因。膀胱、前列腺或子宫颈癌症，腹膜后纤维化或神经源性膀胱均可导致尿路梗阻。不常见的病因包括双侧输尿管结石、尿道结石和肾乳头坏死。在孤立肾病人，单侧尿路梗阻即可引起肾后性氮质血症。
3.肾实质性ARF
ARF大约40%～50%由肾实质性疾病引起。当肾前和肾后性氮质血症排除之后，应当考虑肾实质性ARF。损伤的部位可以是肾小球、肾间质、肾小管和肾血管。
（1）肾小球疾病：引起肾小球ARF常见的肾脏病有急进性肾炎（RPGN）、重症感染后肾小球肾炎和肾病综合征伴ARF。怀疑肾小球疾病引起ARF应尽早施行肾活检以明确病理诊断并指导治疗。
RPGN病理表现为新月体性肾炎，可分为三种类型，即抗肾小球基底膜（GBM）抗体相关、免疫复合物和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的小血管炎引起的RPGN。
重症感染后肾小球肾炎指两种情况：一为发展至新月体性肾炎，按PRGN治疗；二为严重的毛细血管内皮细胞增生使肾小球毛细血管襻闭塞，造成肾小球滤过率（GFR）下降，待内皮细胞吸收后肾小球毛细血管襻可重新开放。
肾病综合征伴ARF常见于较轻的病理类型如微小病变肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎。目前病因不清，有人认为与肾间质严重水肿，压迫肾小管有关。此外肾病综合征时肾静脉血栓形成也可以造成ARF。
（2）急性间质性肾炎：急性间质性肾炎（AIN）引起的ARF近年呈上升趋势。典型的病理表现是间质炎症反应伴水肿和肾小管损伤。AIN中大约70%由药物如消炎痛等引起，其他的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特发性。
（3）急性肾小管坏死：由肾小管损伤引起ARF称为急性肾小管坏死（ATN），是ARF中为常见的原因，两个主要病因是缺血和中毒。缺血导致肾灌注减少。继之肾小管损伤，之前常有肾前性氮质血症。引起ATN的另一个主要原因是有肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性毒性更常见。
（4）肾血管疾病引起的ARF：较为少见，引起肾血管性ARF的疾病有血栓性微血管病，如溶血性尿毒症综合征、恶性高血压、硬皮病肾脏危象等。其他还有肾小动脉胆固醇结晶栓塞、结节性多动脉炎和肾皮质坏死等。
4.慢性肾功能不全基础上发生的ARF
较常见，且常易被误诊为慢性肾衰竭，贻误治疗时机。如慢性肾小球疾病合并急性间质性肾炎，糖尿病肾病合并造影剂肾病，各种肾小球疾病应用ACEI后造成肾前性ARF等。如能早期诊断、及时治疗，可以使肾功能恢复到发生ARF之前的水平。临床上对这种病人应提高认识。
总之，临床怀疑肾性ARF者，除典型的急性肾小管坏死外，均应积极创造条件尽快在一周内施行肾活检。早期明确诊断才能针对不同病因的及时和正确的治疗。
二、慢性肾衰竭
本节考点
（一）常见病因
（二）肾功能不全加重的诱因与恶化进展的机制
慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全发展到终的统一性结局。
（一）常见病因
任何泌尿系统疾患终能导致肾脏结构和功能受到损害均可引起慢性肾衰竭。如原发和继发性肾小球疾病、慢性间质性疾病、梗阻性肾病、先天性和遗传性肾病及肾血管病等。在我国常见引起慢性肾衰竭的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病等。国外慢性肾衰竭常见的病因与我国不同，糖尿病肾病、高血压肾病更为常见。目前在我国由于生活环境等各方面因素有明显改善。因糖尿病肾病所致慢性肾衰竭有逐渐增多的趋势。有些疾病发生发展均很隐蔽，病人来诊时已经到了慢性肾衰竭阶段，双肾萎缩变小，有时难以判断其病因。
（二）肾功能不全加重的诱因与恶化进展的机制
1.肾功能不全加重的诱因
肾功能不全病人有以下因素出现时，可导致肾功能急骤恶化。如果能得到及时、恰当的处理，肾功能有望恢复到原来的水平。故称这些为可逆性因素。如常见的是血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多），饮食不当，过度劳累，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等。
2.肾功能不全恶化进展的机制
（1）健存肾小球血流动力学变化肾实质受损致肾小球硬化，剩余相对健存的肾小球通过血流动力学变化起到代偿作用。剩余肾小球毛细血管内灌注增多、压力增高、滤过亦增加，即所谓三高（高灌注、高压力、高滤过）。肾小球内三高的不良后果即这部分肾小球硬化。这样就形成了恶性循环。也就是无论何种病因引起肾实质受损肾功能减退时，即使原发病因已经解除或因其引起的肾脏病变已稳定，病人的肾功能还会不断降低，这是所有慢性肾功能不全病人逐渐恶化进展的共同机制。
（2）肾小球基底膜通透性增加
各种病因引起肾损害均有此变化，所以病人发生蛋白尿。其结果是造成系膜及肾小球上皮细胞的损害以及小管间质损害。终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化。
（3）其他
肾小管的高代谢及脂质代谢异常均已被证实可致肾功能的进一步恶化。