内科主治医师基础知识考试重点讲义（二十）

心绞痛

一、定　义
指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。
二、病因及发病机制
（一）病因
1.冠心病
（1）冠状动脉粥样硬化
（2）冠状动脉痉挛伴或不伴冠状动脉狭窄
（3）冠状动脉微血管病变
2.其他
（1）肥厚型心肌病
（2）严重主动脉瓣狭窄或/及关闭不全
（3）甲亢
（4）严重贫血
（二）发病机制
↗活动→需O2↑↘
冠状动脉粥样硬化→管腔狭窄（>70%） →→ 心绞痛
↘痉挛→供O2↓↗
例：心绞痛的病因有
A.冠状动脉粥样硬化性狭窄
B.冠状动脉痉挛
C.主动脉瓣严重关闭不全
D.肺栓塞
E.电解质紊乱

急性心肌梗死

本节考点：
急性心肌梗死的发病机制
一、 概　述
急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性闭塞引起相应心肌缺血性坏死，即在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。临床表现为剧烈而持久的胸痛，血清心肌坏死标记物增高，以及心电图特征性改变。常发生心律失常、心力衰竭或休克，是冠心病的一种严重类型。
二、病因、发病机制
（一）病因
基本病因是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉栓塞、炎症、痉挛、先天畸形等。
（二）发病机制
绝大多数由于不稳定的粥样斑块破溃、继而出血和管腔内血栓形成，导致冠状动脉管腔闭塞，使心肌血供急剧减少或中断，持续1小时以上，即可发生心肌梗死，其诱因
1.交感神经活力增强（早6点-中午12点）。
2.饱餐后。
3.活动、激动或用力大便。
4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等。
概述
由于一些原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构（瓣环、瓣叶、腱索及乳头肌等）异常，导致瓣膜口狭窄或（和）关闭不全；风湿性心脏病常见；各瓣膜均可受累，以二尖瓣病变常见；可两个或两个以上瓣膜同时受累。

第八节　心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄
病因
（一）风湿性：常见，20-40岁，女性多见，多出现于风湿热后2年以上。
（二）其他：先天性畸形、老年人二尖瓣环钙化、结缔组织病等极为少见。
病理及病理生理
（一）病理：正常二尖瓣口面积约4～6cm2，瓣口面积<2cm2时就有血流动力学障碍。
1.轻度狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2。
2.中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2。
3.重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2。
（二）病理生理
二尖瓣狭窄→左房代偿性扩张、肥厚（左房代偿期）
↓
左房压力升高→肺静脉、肺毛细血管压力升高（左房衰竭期）
↓
肺动脉高压→右心室肥厚、扩张→右心衰竭期
二尖瓣关闭不全
病因：
（一）慢性二尖瓣关闭不全
1.瓣叶异常：风湿性心脏病为我国常见的病因。
2.瓣环异常：老年退行性改变致二尖瓣环和瓣膜下钙化。
3.腱索异常、乳头肌异常：常见的是冠状动脉供血不足导致腱索、乳头肌功能不全。
（二）急性二尖瓣关闭不全
1.感染性心内膜炎致瓣叶穿孔扩撕裂
2.乳头肌或腱索断裂见于急性心肌梗死、老年退行性心脏病。
3.人工瓣膜置换术后瓣膜损坏、撕裂。
4.创伤损害二尖瓣结构。
主动脉瓣狭窄
正常主动脉瓣口面积为3.0cm2以上，当瓣口面积小于0.75cm2（正常瓣膜口面积的25%）时，则可引起明显的血流动力学障碍，导致左室肥厚、扩大、左室搏出量降低。
轻度狭窄，瓣口面积>1.0cm2；
中度狭窄，瓣口面积0.75～1.0cm2；
重度狭窄，瓣口面积<0.75cm2。
病因
（一）风湿性心脏病：大多伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变，几乎无单纯的主动脉瓣狭窄。
（二）老年性主动脉瓣退行性病变：为65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄常见的病因，常伴有二尖瓣环钙化。
（三）先天性畸形：包括：单叶瓣、二叶瓣、四叶瓣或三个叶瓣大小不等，见于30岁以前发病的单纯主动脉瓣狭窄者。

主动脉瓣关闭不全
病因
（一）慢性主动脉瓣关闭不全
1.主动脉瓣叶疾病
（1）风心病为主要的病因，约2/3主动脉瓣关闭不全系风心病所致，常合并主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变。
（2）先天性畸形：二叶、三叶主动脉瓣叶畸形或缺陷。
2.主动脉根部疾病：梅毒性主动脉炎、马方综合征、重度高血压或动脉粥样硬化退行性病变。
（二）急性主动脉瓣关闭不全
1.感染性心内膜炎。
2.主动脉夹层分离累及主动脉瓣和瓣环。
3.其它：人工瓣膜置换术后瓣周漏及瓣膜损伤、创伤。

第九节　心律失常

本节考点：
心律失常药物的作用机制
根据Vaughn Williams分类法。
I类：阻断快速钠通道，又可分为：
Ia类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时限。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
Ib类：不减慢动作电位0相上升速度（Vmax），缩短动作电位时限。美西律、苯妥英钠、利多卡因等。
Ic类：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），轻微延长动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮等。
Ⅱ类：β肾上腺素能受体阻断剂，普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。
Ⅲ类：阻断钾通道，延长复极（延长动作电位时限）。胺碘酮、索他洛尔等。
Ⅳ类：阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔等。