内科主治医师基础知识考试重点讲义（十九）

2014-02-14爱医培训

第六节　高血压病

本节考点：
1.概述
2.病因
3.降压药物
4.降压药物的选择
5.降压药物合理配伍

一、概述
高血压是临床上一种常见的、以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。95%以上的高血压病人无明确病因，为原发性高血压又称为高血压病；1%～5%的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现，称之为继发性高血压。

二、病因
为多因素所致，可分为遗传和环境因素两个方面，高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。
（一）遗传因素：
估计人群中至少20-40%的血压变异是遗传决定的。
（二）环境因素
1、饮食：高钠盐、低钾盐膳食摄入。
2、精神应激：交感神经活性偏高。
3、吸烟、大量饮酒。
4、超重
5、其他：服用非甾体类消炎药、避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

三、降压药物：可分为六大类
1、利尿剂：包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂和保钾利尿剂等。
氢氯噻嗪：常用噻嗪类药物，但长期应用可影响代谢，糖尿病及高脂血症病人慎用，痛风病人禁用。
吲达帕胺：具有利尿剂和钙通道阻滞剂双重作用，可有效降压，长期应用可出低血钾，痛风病人禁用。
2、β‐受体阻滞剂：
（1）本类药物适用于心率较快的中青年病人，对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。
（2）治疗高血压多用长效或缓释的选择性β‐受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔；也可用有扩张血管特性（具有α-受体阻滞作用）的β‐受体阻滞剂，如卡维地洛。
（3）心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病病人禁用。同时本类药物对糖、脂代谢有不良影响，使用时应加以考虑。
（4）长期应用者不宜突然停药，以免血压骤然上升。
3、钙拮抗剂：有维拉帕米、地尔硫（非二氢吡啶类）及二氢吡啶类三组药物；适用于老年人收缩期高血压；二氢吡啶类药物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平缓释片等；药物不良反应：头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对各种程度的高血压均有一定的降压作用。对高血压患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的病人尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。常见不良反应是干咳，停药后可消失。常用ACEI制剂有：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利等。
5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：适应症与ACEI相同，但不存在干咳，降压作用平稳，可与大多数降压药物合用，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。
6、α‐受体阻滞剂：选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。对糖、脂代谢无影响，可能出现体位性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

四、降压药物的选择

五、降压药物合理配伍

第七节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、概　述
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉硬化性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
冠心病是世界上常见的死亡原因，多见于40岁以上的男性与绝经期后的女性。本病被分为五种类型：
1.无症状性心肌缺血型：指患者无缺血症状，但静息或负荷试验心电图有缺血性ST-T改变。
2.心绞痛型
3.心肌梗死型
4.缺血性心肌病型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血引起心肌纤维化所致。
5.猝死型：由于原发性心脏骤停而猝然死亡。
二、急性冠脉综合征（ACS）：
是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称。包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死以及心源性猝死。研究认为其共同的病理基础是：冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。
三、动脉粥样硬化病因：未完全确定，是多病因疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素成为危险因素，包括：
（一）性别、年龄：为不可逆因素，男女之比为2:1，但女性绝经后与男性之比相接近；40岁以上，特别是49岁以上进展快。
（二）血脂异常：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高；高密度脂蛋白-胆固醇降低（HDL-C）。
（三）高血压
（四）糖尿病
血脂异常、高血压和糖尿病为可控制因素。
（五）吸烟：为应戒除因素。
（六）次要因素
1.肥胖
2.体力活动少，紧张
3.西方饮食方式
4.A型性格
5.遗传
例：下列哪一项不是动脉粥样硬化的主要危险因素
A.年龄
B.性别
C.肥胖
D.吸烟
E.糖尿病