内科主治医师基础知识考试重点讲义（十八）

第三节　肺炎 

肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症。

一、病因分类
细菌性肺炎常见，约占80%，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌及厌氧菌感染。近年来，肺炎球菌肺炎比例下降，革兰阴性杆菌肺炎比例增加，非典型病原菌增加。在G+球菌肺炎中，金黄色或表皮葡萄球菌比例在院内肺部感染中显著增加。
其他的肺炎病原还包括病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等）、支原体、衣原体、立克次体、真菌（念珠菌、隐球菌、曲菌等）、原虫、寄生虫等。
非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎。

二、发病机理和病理
（一）肺炎球菌肺炎的发病机制和病理
1.发病机制及病理
肺炎球菌为革兰阳性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下时致病，致病力与其高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用有关（革兰阴性杆菌的主要致病机制是内毒素）。
自然病程的相应变化为充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。吸收不完全者
可出现机化性肺炎，累及胸膜时可引起渗出性胸膜炎。
（二）克雷白杆菌肺炎的发病机制和病理
1.发病机制和病理
肺炎克雷白杆菌又称肺炎杆菌，属于肠杆菌属，为革兰阴性杆菌，是早被认识的、可以引起肺炎的G-杆菌，也是当今CAP和HAP中常见的G-杆菌。
肺炎克雷白杆菌主要为内源性感染，即口咽部定植菌随分泌物误吸。其口咽部定植菌可以是患者自身原发性的，也可以是源自其他病人或医护人员交叉感染所致继发性的。雾化器等吸入治疗器械污染导致肺炎杆菌气溶胶吸入，虽然少见，但常呈聚集性发病。病变呈大叶或小叶分布或二者兼有。
首先为渗出和实变，继而血管栓塞形成致组织坏死，有空洞或多发性脓肿形成。胸膜表面常有纤维蛋白渗出物覆盖，可并发脓胸，少数可并发心包炎和脑膜炎。与肺炎球菌肺炎不同，肺炎杆菌肺炎临床治愈后常遗留纤维增生、残余性小化脓灶、支气管扩张和肺气肿等。
肺炎克雷白杆菌多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭患者。肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌的主要耐药机制为产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）。
 

第四节　慢性呼吸衰竭 

本节考点：
慢性呼吸衰竭
（1）病因
（2）病理生理

一、病因
慢性呼吸衰竭以支气管、肺疾病所引起者为常见，如COPD、重症肺结核、肺纤维化、尘肺、慢性肺血栓栓塞等。胸廓和神经肌肉病变亦可导致慢性呼吸衰竭。

二、病理生理
缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响
1.对中枢神经系统的影响：缺氧可引起脑细胞功能障碍、毛细血管通透性增加、脑水肿，终引起脑细胞死亡。C02潴留使脑脊液氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢。轻度CO2增加，间接引起皮质兴奋；PaC02继续升高，将使中枢神经处于抑制状态（C02麻醉）。同时C02潴留会使脑血管扩张，进一步加重脑水肿。
2.对心脏、循环的影响：缺氧可刺激交感神经兴奋，使心率加快和心排血量增加，血压上升。严重缺氧可使心肌收缩力降低。缺氧能引起肺小动脉收缩而增加肺循环阻力。C02潴留可使心率加快，心排血量增加，使脑血管、冠状血管扩张，皮下浅表毛细血管和静脉扩张。
3.对呼吸的影响：缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。C02是强有力的呼吸中枢兴奋剂，但当吸入C02浓度过高时则会抑制呼吸中枢。
4.对肝、肾和造血系统的影响：缺氧可导致肝功能异常、肾血流量减少、肾小球滤过率减少；CO2潴留可引起肾血管痉挛，血流减少，尿量减少。缺氧可引起继发性红细胞增多。
5.对酸碱平衡和电解质的影响
（1）缺氧可引起代谢性酸中毒，多为高AG（阴离子间隙）性代酸。
（2）C02潴留可引起呼吸性酸中毒。
（3）呼吸衰竭患者容易出现代谢性碱中毒，主要原因为医源性因素，如过度利尿造成低钾、低氯性碱中毒；过量补碱。Ⅱ型呼吸衰竭时机械通气使用不当，使PaCO2下降过快，亦容易出现呼吸性碱中毒。代谢性碱中毒可使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。

第五节　心力衰竭 

本节考点：
病因和病理生理
一、概述
是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官.组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。
心功能不全：经器械检查如超声心动图等提示，心脏收缩或舒张功能的不正常，而未出现临床症状的状态，即伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。
二、病因

三、病理生理
（一）收缩功能不全

（二）舒张功能不全
1.主动舒张功能障碍，钙离子不能及时地被肌浆网回摄和泵出细胞外。
2.心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。
例：下列是心力衰竭早期代偿机制，除了（　）。
A.Frank-Starling机制
B.心脏扩大
C.心肌肥厚
D.神经内分泌激活
E.血色素增高

例：心脏舒张功能不全的机制包括（多选）（　）。
A.钙离子在细胞浆中浓度过低
B.钙离子不能及时被肌浆网回摄
C.钙离子不能及时被泵出细胞外
D.心室肌顺应性减退
E.心室充盈障碍

四、分类
（一）根据心衰发生的解剖部位
1.左心衰：常见，以肺循环淤血为特征。
2.右心衰：以体循环淤血为主要表现。
3.全心衰
（二）心衰发生的速度
1.急性心衰：以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。
2.慢性心衰：占绝大多数。
（三）心衰的性质：
1.收缩性心衰：常见的心衰。
2.舒张性心衰：由于心室舒张期主动松弛能力受损和/或心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈压异常增高，肺静脉回流受阻而导致肺淤血。常见于冠心病.高血压病所致的左心室肥厚.肥厚型心肌病等。
五、心功能的分级
（一）目前通用纽约心脏病协会（NYHA）分级法，主要根据患者自觉的活动能力划分
I级：活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏.心悸.呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：体力活动受到轻度的限制，平时一般活动下可出现疲乏.心悸.呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：体力活动明显受到限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状。
（二）美国心脏病学会（ANA）客观的评估，94年
A级：无心血管疾病的确客观依据
B级：客观检查示有轻度心血管疾病
C级：有中度心血管疾病的客观证据
D级：有严重心血管疾病的表现
例：女性，45岁。日常轻微活动即出现明显心悸.气短。超声心动图：二尖瓣口开口面积0.9cm2，此患者心功能综合评定正确的是（　）。
A.II级B
B.II级C
C.III级B
D.III级D
E.IV级C

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