内科主治医师基础知识考试重点讲义（十七）

2014-02-14爱医培训

第三章　常见疾病的病因、发病机制、病理、药理

节　慢性阻塞性肺病

一、病因
COPD的确切病因尚不清楚，所有与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与COPD的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。重要的危险因素是吸烟，其他因素包括：职业性粉尘或化学物质、室内外空气污染。此外，胚胎时期或儿童期影响肺发育的因素可增加COPD的发生危险。危险因素均归因于遗传与环境共同作用的结果。
（一）外因
1.吸烟
吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中重要者：吸烟人群中10%-20%发病。
国外较多流行病学研究结果表明，与不吸烟人群相比：
①吸烟人群肺功能异常的发生率明显升高；
②出现呼吸道症状的人数明显增多；
③肺功能检查中反映气道是否有阻塞的核心指标秒用力呼气容积（FEV1）的年下降幅度明显增快；
④经过长期观察，目前已经明确吸烟量与FEV1的下降速率之间存在剂量-效应关系，即吸烟量越大，FEV1下降越快。
⑤对于已经患有COPD者，吸烟的患者其病死率明显高于不吸烟的患者。尽管吸烟是引起COPD的重要的环境因素，但是，并不是所有吸烟者都会发生COPD，事实上，吸烟人群中只有少数（10%-20%）个体终发生COPD，提示个体易患性在COPD的发病中具有十分重要的作用。
2.吸入职业粉尘和化学物质
纵向研究资料证明，煤矿工人、开凿硬岩石的工人、隧道施工工人和水泥生产工人的FEV1年下降率因其职业粉尘接触而增大，粉尘接触严重的工人，其对肺功能的影响超过吸烟者。吸入烟尘、刺激性气体、某些颗粒性物质、棉尘和其他有机粉尘等也可以促进COPD的发病。动物试验也已经证明，矿物质粉尘、二氧化硫、煤尘等都可以在动物模型上引起与人类COPD相类似的病变。湿化作业可明显减轻罹患率。
3.空气污染：受到污染的地区和厨房
长期生活在室外空气受到污染的地区可能是导致COPD发病的一个重要因素。世界十大污染城市：贵阳、重庆、太原、兰州、米兰（意大利）、淄博、北京、广州、墨西哥城、济南。对于已经患有COPD的患者，严重的城市空气污染可以使病情加重。
室内空气污染（如厨师、家庭主妇在厨房内燃料受到的烟尘污染）在COPD发病中的作用颇受重视。国内已有流行病学研究资料表明，居室环境与COPD易患性之间存在联系。
4.呼吸道感染：加重因素
对于已经罹患COPD者，呼吸道感染是导致疾病急性发作的一个重要因素，可以加剧病情进展。但是，感染是否可以直接导致COPD发病目前尚不清楚。
5.社会经济地位：负相关关系
社会经济地位与COPD的发病之间具有负相关关系，即社会经济地位较低的人群发生COPD的几率较大，可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差以及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关。这与心血管病刚好相反。
（二）内因
尽管吸烟是已知的重要的COPD发病危险因素，但在吸烟人群中只有少数人（10%～20%）发生COPD，说明吸烟人群中COPD的易患性存在着明显的个体差异。导致这种差异的原因还不清楚，但已明确下列内因（即个体易患性）具有重要意义：
1.遗传因素
多基因相关：流行病学研究结果提示COPD易患性与基因有关，但COPD肯定不是一种单基因疾病，其易患性涉及多个基因。目前比较肯定的是不同程度的α1-抗胰蛋白酶缺乏。其他如谷胱甘肽S转移酶基因、基质金属蛋白酶组织抑制物-2基因、血红素氧合酶-l基因、肿瘤坏死因子-α基因、白介素（IL）-13基因、IL-10基因等可能与COPD发病也有一定关系。
2.气道高反应性
国内和国外的流行病学研究结果均表明，气道反应性增高者其COPD的发病率也明显增高，二者关系密切。
3.肺发育、生长不良
在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体在成人后容易罹患COPD。

二、发病机制
1.气道炎症：多种细胞参与COPD的气道炎症，包括中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞等。其中中性粒细胞是主要的效应细胞。淋巴细胞参与气道炎症的发生，其中CD8细胞的比例明显增加。
2.氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒可产生氧自由基，同时COPD患者内源性抗氧化物产生下降。氧化应激对肺组织的不利影响有：激活炎症基因、使抗蛋白酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮质激素的抗炎活性下降。
3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡；弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且为不可逆损害。
4.肺气肿：肺过度充气、膨胀，肺组织弹性降低，常有肺大泡形成。呼吸功能变化主要表现为残气容积增加；大、小气道气流阻塞；以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调（低氧血症主要原因），发生不同程度的低氧血症引起肺换气功能障碍。一般说弥散障碍（如弥散量降低）不是低氧血症的主要原因。由于通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留，而出现呼吸衰竭。

三、病理和病理生理
COPD的病理表现存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结构改变。
肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。按累积肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型多见。
病理生理改变包括：气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常（主要表现为V/Q比例失衡和肺动脉高压。

第二节　支气管哮喘

本章考点：
（1）概念
（2）病因
（3）发病机制

一、概念
哮喘（asthma）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者有家族性哮喘和特应症史。

二、病因
目前认为哮喘是与多基因遗传有关的疾病，并受环境因素的影响。环境因素主要是激发因素，包括吸入变应原、非特异性吸入物、病毒感染、药物、气候变化、剧烈运动、妊娠等。

三、发病机制
与以下因素相互作用有关：
（一）变态反应
变应原进入特应症患者体内后，刺激T淋巴细胞，并传递给B淋巴细胞合成特异性IgE，IgE结合于肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的受体。变应原再次进入体内后，与IgE交联，使这些细胞释放多种活性介质，引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。
根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可将变态反应分为以下三种类型：
（1）速发型哮喘反应：吸入变应原的同时发生反应，15～30分钟达高峰，两小时后逐渐恢复正常。
（2）迟发型哮喘反应：6小时左右发病，持续时间长，可达数天。临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。发病机制与变态反应和气道炎症有关。
（3）双相型哮喘反应。
（二）气道炎症
气道慢性炎症是哮喘的本质。表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集，并分泌多种炎性介质和细胞因子。根据介质产生的先后可分为：①快速释放性介质：组胺；②继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。
肥大细胞可释放组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、中性粒细胞趋化因子、白三烯，其中白三烯是很强的支气管收缩剂，使黏液分泌增多，血管通透性增加。肺泡巨噬细胞释放血栓素、前列腺素、血小板活化因子。各种生长因子促进气道的增殖与重建。粘附分子介导白细胞的迁移。
（三）气道高反应性
表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发展的另一个重要因素。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。气道高反应性常有家族聚集倾向，受遗传因素影响，为哮喘患者共同的病理生理特征。
（四）神经机制
支气管受复杂的自主神经支配：支气管平滑肌主要受肾上腺素受体（β2：兴奋时舒张）和胆碱能受体（M3：兴奋时收缩）。哮喘与β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关，并可能有α肾上腺素神经的反应性增加。