内科主治医师基础知识考试重点讲义（十六）

第七节　脊柱、四肢检查

一、脊柱
注意异常弯曲、活动度、压痛和叩击痛。
（一）弯曲度
病人取立位，脱下衣服，暴露至臀裂，两臂自然下垂。此时可以清楚地看到脊柱的四个生理弯曲。
（二）活动度
让病人做前弓、后仰、侧弯运动。
（三）压痛和叩击痛
让病人略向前弯，检查者自上而下逐个按压或叩击棘突、棘突间隙、椎旁肌肉。
二、四肢与关节
四肢：注意有无四肢畸形、肌萎缩、静脉曲张、两侧长短和粗细不等。注意受累关节的范围、压痛及肿胀程度，有无积液，有无关节畸形、脱位和关节功能、关节活动度、握力等。注意有无杵状指、趾和反甲（匙状指）。

第八节　神经系统检查

一、神经系统检查
包括：①高级皮层检查；②颅神经检查；③躯干和四肢的感觉运动反射检查。
（一）皮层功能
首先检查意识状态，在意识状态正常的情况下检查语言、记忆、认知、时空间功能，了解情感和人格改变。
1.语言　分清是语言还是构音障碍。语言障碍为失语，口语表达和听力理解都有不同程度障碍，检查是否存在命名障碍和失写，有无构音障碍。
2.记忆　即刻记忆检查实际为注意力检查。近记忆检查常用方法为回忆无关词组。远记忆为回忆已记住的知识。
3.时空间功能是对自身和外界物体或物体间关系的判断，如穿衣、行路、画图或积木以及区别左右。
4.认知　观察计算、概括和判断能力。
（二）颅神经检查
1.嗅神经　嗅觉。
2.视神经　检查视力、视野和眼底。近视力用Jr6表检查，在视力非常差的情况下采取数指、手动以及光感检查。视野检查用床旁手试法粗测或视野计检查。眼底检查要注意视乳头边界、颜色形状，视网膜是否存在渗出及出血，动脉的比例和反光。
3.动眼神经、滑车神经和外展神经　双睑裂是否等大，有无上睑下垂，双眼球位置是否居中，各向运动是否充分，有无眼震、复视，双瞳孔是否等大正圆，直径多少mm，瞳孔对光反射是否灵敏和调节反射是否正常。
4.三叉神经　双侧面部感觉是否存在减退，咀嚼肌和颞肌的肌力以及肌容积，张口下颌有无偏斜。角膜反射、下颌反射和撅嘴反射。
5.面神经　静态的额纹和鼻唇沟是否对称和变浅，动态是否存在闭眼无力和睫毛征阳性，示齿口角有无偏斜，鼓腮是否有力。舌前2/3的味觉是否正常。
6.听神经　听力是否存在下降，Weber征是否居中，Rinner征是否气导大于骨导，Schwabach征有无缩短。
7.舌咽和迷走神经　悬雍垂是否居中，软腭上抬是否充分，咽、腭反射是否对称。
8.副神经　转头和耸肩是否有力，胸锁乳突肌是否存在萎缩。
9.舌下神经　舌肌是否无力和萎缩，是否存在束颤。
（三）脊髓和脊神经
1.感觉　四肢及躯干痛触觉是否对称，音叉振动觉、关节运动觉和位置觉是否异常。感觉异常的分布是末梢性、根性，在躯干是否存在感觉平面。
2.运动　四肢的肌力、肌张力、肌肉容积、不自主运动和共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验和Romberg征）。
3.反射
浅反射：腹壁反射、提睾反射和肛门反射
四肢腱反射：上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、尺骨骨膜反射，下肢膝腱反射、跟腱反射）亢进还是降低，髌阵挛及踝阵挛是否存在。
病理反射：上肢Hoffmann征、Rossolimo征、掌颏反射，下肢Babinski征、Chaddock征、Gordon征、0ppenheim征。
4.交感神经　四肢皮肤的温度、湿度、是否脱毛等。
5.脑脊膜刺激征和下肢神经根牵拉试验　颈部是否有抵抗，Kernig征和Lasegue征是否阳性。
二、定位诊断
尽可能归纳为一病灶区（纵的部位为大脑、小脑、脑干、脊髓、周围神经、神经肌肉接头和骨骼肌，横的部位是左右侧，哪些传导束、哪些皮质区、髓内外等）。若不能归纳为一病灶，尽可能归纳为数量少区域而病理性质相似者，为多发性病灶或弥漫性病变。若不能归纳为一病灶，病理性质难以相似者，再诊断为不同性质和不同部位的病变。再用定位鉴别诊断反面证明不是其他部位病变。
（一）感觉功能异常
确定损伤部位主要依靠确定感觉丧失的分布范围，不同感觉障碍出现后（痛觉、温度觉、触觉、振动觉和关节位置觉）提示不同的神经纤维损害。
1.痛觉和温度觉在周围神经由小纤维传导，由脊髓丘脑束传递。
2.关节位置觉和震动觉的传导主要由脊髓后索中的粗神经纤维传递。
3.远端感觉丧失提示周围神经病，可以累及所有的感觉形式或具有一定的选择性，取决于周围神经内被累及的神经纤维直径大小。单神经损害通过解剖的分布可以轻易确定，和神经根损害相比边界较为明确，后者通常有一定的重叠。
4.脊髓损害的特征是有感觉障碍平面，即在损害平面以下出现感觉下降或缺失。一侧脊髓损害又称Brown-Séquard综合征，脊髓损害平面同侧后索受损，而对侧下肢脊髓丘脑束损害。颈髓受损（如脊髓空洞症或肿瘤等）可以选择性引起痛温觉受损，而关节位置觉和振动觉保留（分离性感觉障碍）。
5.一侧脑干损害，可以引起分离性和交叉性感觉障碍，在损害同侧的面部出现痛温觉丧失，对侧上下肢的感觉缺失。
6.脑干以上平面损害引起对侧所有感觉的缺失。在大脑皮层，损害主要引起精细感觉和辨别觉受损（如两点位置觉和实体辨别觉）。
（二）运动功能异常
力弱可由大脑皮层、放射冠、内囊、脑干、脊髓、周围神经、神经肌肉接头以及肌肉等任何部位病变而引起，确定是上运动神经元，还是下运动神经元损伤模式。
1.大脑皮层损伤引起手和脚所有运动出现障碍，肌张力可正常或降低。
2.上下肢近端的腱反射亢进提示上运动神经元损伤。
3.内囊、皮质脊髓束和脑干损害引起对侧偏瘫伴随锥体束征。偏瘫同时伴有癫痫发作、认知能力下降或同位性偏盲，损害部位则多位于大脑半球。
4.颅神经麻痹（Ⅲ～Ⅻ）出现在偏瘫对侧，提示损害位于颅神经麻痹侧的脑干。
5.脊髓损害引起截瘫（双下肢）或者四肢瘫（四肢），通过发现运动及反射平面加以确定（损害平面表现为下运动神经元损伤症状，而损害平面以下则表现为上运动神经元损害症状）。
6.周围神经病多表现为远端型力弱（如足下垂或者手部无力），单神经病出现在外伤或者嵌压（腕管综合征），多个神经被累及（多发性单神经炎）常见于糖尿病。
上运动神经元损害
从额叶中央前回的运动神经元，通过内囊、脑干到脊髓相应部位的前角细胞水平的运动传导通路中，任何部位受损都可以引起上运动神经元瘫痪。上运动神经元性的无力一般累及肌群，很少累及单块肌肉。
1.典型锥体束分布的无力，在上肢主要累及生理性伸肌（肩关节外展，肘、腕和手指的伸肌、手部小肌肉），在下肢主要累及生理性屈肌（屈髋、屈膝、踝背屈以及外翻），手指精细运动的丧失可能比总体上肌肉无力的程度更严重。
2.肌萎缩较轻微。
3.支撑肌群（如上肢屈肌和下肢伸肌）的肌张力增高（痉挛性），表现为对抗被动运动到一定程度突然放松（折刀样感觉）。
4.腱反射亢进，反射非常活跃。足跖反射为伸性（Babinski征阳性）伴随阵挛（快速背伸足可以诱发，正常少于3次，足跖屈时不出现），可以有Hoffmann征阳性，被动轻弹一个手指（检查者快速屈曲远端指间关节）。
下运动神经元损害
由脊髓的前角细胞、神经根、神经丛以及周围神经的损伤引起。肌无力的分布与相应受损的脊髓节段、神经根、神经丛或周围神经一致。需要结合解剖知识、很好的肌肉检查技术和临床经验来确定病变的部位，如桡神经的麻痹与C7神经根损害的鉴别，或者腓总神经麻痹和L5神经根的鉴别，相应肌肉出现萎缩、自发的不自主抽搐（肌束震颤）、肌肉松软、被动伸展抵抗力低（肌张力低下或柔软）、腱反射下降或消失，跖反射还是屈性。和肌肉疾病的肌肉无力主要鉴别点是；肌肉病的无力呈对称性下降，反射丧失比神经病者晚，不伴有感觉丧失。重症肌无力导致的无力随被累及的肌肉使用而恶化（易疲劳），几乎没有肌肉萎缩，反射正常，没有感觉障碍。
肌肉无力分级（MCR分级）：
0级：没有肌肉收缩
1级：肌肉收缩的轻微颤动
2级：有一些主动运动
3级：主动运动可以抵抗重力
4级：主动运动可以抵抗阻力
5级：正常肌力（以年龄而异）。
4级肌力覆盖范围较为广泛，包括4一、4级和4+来表示能够对抗轻度、中度以及重度阻力。应该避免粗略的描述，如“大概4/5级”来描述轻度四肢瘫或肌病，好记录到所检查的每一块肌肉的力量差到什么程度以及大肌力是多少。