内科主治医师基础知识考试重点讲义（十五）

二、血管检查
（一）动脉脉搏、脉率及脉律
1.脉搏　常用检查部位为桡动脉。其他部位有：颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。
脉率：正常为60～100次/分，注意节律与心率是否一致，脉率小于心率称为脉短绌，见于心房颤动、期前收缩等。
脉律：反映心律，脉律不整、强度不等，见于心房颤动。房室传导阻滞、期前收缩等可有脉搏脱漏。
（二）周围血管征：周围血管征是指由于脉压增大而导致周围动脉和毛细血管搏动增强的一组体征，如水冲脉、明显颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音和双重杂音等。
1.原因
常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 、严重贫血等疾患。
2.产生机制
上述疾患均导致主动脉收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降，搏动幅度增大，从而产生一系列周围血管体征。
3.水冲脉　脉搏骤然起落，犹如潮水涨落，是由于脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭等。
周围血管征包括：
1.毛细血管搏动征
当脉压增大时，则可出现毛细血管搏动。
检查方法：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红白交替现象即为毛细血管搏动征，又称为Quincke征。
2.明显颈动脉搏动
安静状态下出现颈动脉的明显搏动则为异常，常见于脉压增大的上述疾患。
3.枪击音
指在四肢动脉处听到的一种收缩期短促的如同射枪时的声音，故称枪击音。听诊部位常选择股动脉和肱动脉，足背动脉处也可听到。此体征又称为Traube征。
4.双重杂音
将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期和舒张期内均出现的杂音，呈吹风样，不连续。这是由于脉压增大，听诊器加压造成人工动脉狭窄，血流往返于动脉狭窄处形成杂音。此征又称为Duroziez征。
5.点头运动
病人取坐位，由于脉压增大，头部血管搏动增强，病人出现随每次心搏头部上下摆动的体征。此征又称为De Musset征。
周围血管征不包括的内容：
奇脉　吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，呼气时脉搏又可恢复触及的现象。临床见于心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎。由于吸气时右心室舒张受限，回心血量减少，继而影响右心室排血量，致使左心房血量减少，左心室搏血量下降，脉搏减弱。
交替脉（pulses alternans）其特点为节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。
此乃因心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的一个重要体征。
可见于高血压性心脏病及冠心病。
（三）血管杂音
1.静脉杂音　颈静脉营营音为无害性杂音；肝硬化腹壁静脉曲张时在上腹部或脐周可闻及。
2.动脉杂音　甲状腺血管杂音；肾动脉狭窄时上腹部或腰背部杂音；大动脉炎导致血管狭窄、动静脉瘘等可在相应部位出现血管杂音。
（四）动脉血压的测量方法及临床意义
1.测量方法
1）直接测量法
2）间接测量法
2.临床意义

第六节　腹部检查

（一）腹部的分区
在腹部检查以前，先熟悉腹部四区（右上腹部、左上腹部、右下腹部、左下腹部）；九区（右季肋部、心窝部、左季肋部、右中腹部、脐部、左中腹部、右髂部、下腹部、左髂部）；和七区（左上腹、左下腹、心窝部、脐部、耻骨上部、右上腹及右下腹）的划分方法及其与腹腔内脏的对应关系。
（二）望诊
1.腹部外形　腹部增大时应测量腹围。
2.腹壁有无静脉曲张，注意其分布及血流方向。
3.有无胃型、肠型及蠕动波，注意蠕动波的部位及方向。
4.腹壁有无手术瘢痕、妊娠纹、阴毛分布及脐疝等。
5.呼吸运动是否存在。
（三）触诊
1.注意事项　病人取平卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏；取直立位，上身稍前倾来触肾脏。触诊时，检查者应以整个手掌平放在病人腹部，手应温暖，动作要轻。手过凉或用力过大过猛，可造成腹肌紧张，使触诊检查不能顺利进行。触诊应先从正常部位开始，后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。医生位于病人右侧。
2.触诊方法
（1）浅部触诊法：将手指掌面及手掌平放于病人腹壁上，用轻微的压力在腹壁上进行触摸，以检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。
（2）深部触诊法：①深部滑动触诊法：应用于检查腹部脏器，特别是肠管及肿块。检查者以并拢的三、四个手指在病人每次呼气腹肌松弛时逐渐深入触诊。当触诊的手达到腹后壁时，连同腹壁皮肤一起向被触诊的脏器或肿物做上下左右的滑动触摸。如触诊到的脏器或肿块呈长条形，则应做与长轴相垂直的方向滑动触诊。②冲击触诊法：腹腔内有大量积液时，触诊肿大的肝、脾或腹内较大的肿物须用冲击触诊法，此时，用三或四个互相并拢的手指垂直地放于腹壁的适当部位，利用指掌端面进行迅速的冲击，但不离开腹壁，手指末端可以触到所检查的实体。③插入触诊法：用一个或两三个垂直于腹壁上的手指指端，逐渐地并用力地加压于极为局限的地方，应用于确定深部痛点。④单手及双手触诊法：通常用于肾脏、肝脏、脾脏及肿物的触诊。一般先用单手从下向上触摸，如不能触及可再用双手触诊，检查者用左手把病人的器官（脾、肾）保持于一定位置或将其推向右手进行触诊。
3.触诊内容
（1）腹肌紧张度。
（2）压痛、反跳痛，及某些脏器特殊压痛点如McBurney点、Murphy点。
Murphy征　左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点）。左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱病人作深吸气，如在吸气过程中因胆囊碰及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征（+），只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为征阳性，只称胆囊区压痛。
（3）腹腔脏器
1）肝脏的触诊：检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸。检查者的手掌随腹壁的上下起伏，呼气时由浅入深。吸气时由深而浅。如肝下界在肋弓以下，则可在指尖触及，为了避免遗漏过度肿大的肝脏，触诊时应从脐水平，甚至从下腹开始，逐渐向上移动。有时应用双手触诊法触诊肝脏，此时将左手放于背部肝脏区域，将其保持于一定位置，用右手进行触诊。触诊时不仅触肝右叶下界，应对整个肝下界，包括左叶下界，均应进行触摸。触到肝脏时，应注意其大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。
肝脏大小的测量：①测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离；②测量右锁骨中线上肝脏上界（即肝相对浊音界）至下界的距离；（肺气肿等情况下必需测量，正常为10～11cm）；③测量前正中线上剑突基底（两侧肋弓与前正中线相交处即腹上角顶部）至肝下缘的距离。均以厘米表示。
2）脾脏的触诊：脾脏触诊一般先用单手从左下腹向肋缘触摸，如不能摸到可采用双手触诊法：病人取仰卧位，检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使食指和中指指尖与肋缘平行。此时嘱病人进行深大的腹式呼吸，检查者右手随呼吸运动上下起伏。如脾脏轻度肿大，则右手即可在病人吸气脾脏下移时触到其下缘。如脾脏显著肿大，上述触诊法应在腹部较低位置重复进行。如仰卧位触不到时，应改用右侧卧位检查。脾脏的特点是位置较浅，手指不需深入腹部即可触到。用力过大，深压腹部，可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降，是漏检的主要原因。脾脏轻度肿大时，仅测量左锁骨中线处肋下缘至脾下缘的距离。脾脏显著肿大时：①测量左锁骨中线上肋弓到脾脏下缘的距离；②测量左锁骨中线与肋弓的交叉点到远的脾的距离；③测量脾右缘到前正中线的距离，如超过正中线，应测量大距离，以“+”号表示；如未超过正中线，则应测其近距离，以“-”号表示。
3）肾脏的触诊：触诊肾脏时，病人一般采取仰卧位。用双手触诊法，检查者的左手托住病人的肋脊角部位，右手放在季肋部脊柱稍外处，微弯的手指末端恰在肋弓下方。利用病人的呼吸运动，将右手逐渐深入腹部，直抵后腹壁，并与同时将后腹壁推向前方的左手相接触。如该处有肾脏，则左右手同时触及，若两手已经相接而尚未触及到肾脏，则嘱病人进行深吸气，此时肾脏可下降而被触及到。触诊肾脏时，还可采取其他体位（如触诊右肾采取左侧卧位，触诊左肾采取右侧卧位），必要时还可采取立位触诊。立位时由于重力和膈肌下降的关系，肾脏位置较低，而更易于触及，触到肾脏时，应注意其大小、形态、硬度、表面状态、移动性、触痛等。
（4）肿块：触到肿块时，应注意其部位、大小、形态、硬度、压痛和移动性。
（5）液波（波动感）：受检查者仰卧，检查者一手掌放在腹部的一侧，以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动，则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压，以防止腹壁本身为介质传导波动。
（6）振水音
（四）叩诊
1.移动性浊音　用于确定腹腔内有无游离液体。病人仰卧位，医生立于病人右侧，从脐部开始顺脐平在向左侧叩诊，达左侧髂腰肌边缘，如叩诊后变浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧位并重叩该处听叩诊音有无变化。然后向右侧移动叩诊直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧卧位再次叩诊，听取音调之改变。如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区变为鼓音，或鼓音区在侧卧位叩诊时变为浊音区，提示浊音区随体位变动而变动，即存在移动性浊音。
2.肝浊音界。
3.肝区和肾区叩击痛，检查肝区叩击痛时，检查者将左手置于被检查的肝区，以右手握拳叩击在手背部，以同样方法检查肾区叩击痛。叩痛阳性提示该区存在炎症或急剧增大的脏器。
4.胃泡鼓音区（Traube区）。
（五）听诊
1.肠蠕动音（肠鸣音）注意是否正常，抑或有增强、减弱或消失，及蠕动音性质有无改变。
2.注意腹部有无血管音。