内科主治医师基础知识考试重点讲义（十三）

第三节　头颈部检查

一、头部
（一）头颅大小、外形
（二）头部器官
1.眼　眉毛（脱落）、眼睑（水肿、下垂），结膜（苍白、充血、出血点、水肿），巩膜（黄染），角膜（溃疡），眼球（突出、运动、震颤），瞳孔（大小、形状、对光反应）。
2.耳　外耳道（分泌物），乳突（压痛）。
3.鼻　鼻道（分泌物），鼻窦（压痛）。
4.口腔　口唇（颜色、疱疹），口腔粘膜（色素沉着、斑疹），舌（颜色、运动、舌苔），扁桃体（大小、渗出物）。
二、颈部
（一）颈部
活动、颈抵抗、颈部血管（静脉怒张、动脉杂音）。
（二）甲状腺
检查方法，检查内容（大小、对称性、软硬度、结节、运动、压痛、震颤、杂音），甲状腺肿大的常见病因。
（三）气管
检查方法，移位的临床意义。

第四节　胸部检查

一、胸部重要体表标志
（一）胸骨角
Louis角，平第二前肋骨、支气管分叉、心房上缘、第四（五）胸椎水平，体检时常作为计数肋骨的标志；
（二）肩胛骨
肩胛下角连线平第7～8后肋和第八胸椎；
（三）C7棘突
明显，用于计数椎体；
（四）肋脊角
第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。
二、视诊
包括胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相等。
（一）胸廓形态
1.正常胸廓形态　两侧对称、椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。
2.异常胸廓
（1）桶状胸：前后径：左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。
（2）佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。
（3）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。见于脊柱结核、外伤等。
（4）单侧胸廓形态异常：
①单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等。
②单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
（二）呼吸运动
1.正常呼吸运动　胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2.呼吸运动类型变化及其临床意义
（1）胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变。
（2）腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3.呼吸运动强弱变化的临床意义
（1）呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水）。
（2）呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸（代谢性酸中毒）。
4.两侧呼吸动度变化　两侧呼吸动度不对称，提示呼吸动度弱的一侧有病变，影响该侧的通气量，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
（三）呼吸运动的频率和节律
1.正常人呼吸运动的频率和节律正常l6～18次/分，与脉搏之比约为1：4。节律均匀而整齐。
2.呼吸运动频率变化
（1）呼吸过快：＞24次/分，见于缺氧、代谢旺盛（如高热）
（2）呼吸过缓：＜12次/分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等
（3）呼吸运动节律异常的类型
①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续l5～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）。
②间停呼吸（Blots呼吸）：呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）。
③Kussmaul呼吸：呼吸深快。见于代谢性酸中毒。
④叹息样呼吸：见于神经症。
（四）呼吸时相变化
1.吸气相延长　主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（为克服吸气阻力，吸气时胸腔内负压增加）。
2.呼气相延长　主要见于哮喘、COPD。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。急性左心衰时亦可出现，称为“心源性哮喘”，需与支气管哮喘鉴别。
三、触诊
包括呼吸动度、触觉语颤和胸膜摩擦感。
（一）呼吸动度
检查者两手置于胸廓下前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者做深呼吸运动，观察并感觉胸廓的运动是否一致。
意义：同视诊。扩张受限一侧有病变。
（二）触觉语颤
1.语颤的检查方法　检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。
2.触觉语颤异常的机制及临床意义
（1）语颤增强：主要机制为气管支气管树到胸壁的语音传导增强，见于肺实变（大叶性肺炎实变期、大片肺梗死）、接近胸膜的肺内巨大空腔（空洞型肺结核、肺脓肿等）。
（2）语颤减弱：主要机制为气管支气管树到胸壁的语音传导减弱：见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度肥厚粘连；胸壁皮下气肿等。
（三）胸膜摩擦感
当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显；若屏住呼吸则此感觉消失。
检查时，受检者取仰卧位，令受检者反复做深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴病人胸壁，并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。
胸膜摩擦感可见于下列疾病：
1.胸膜炎症 如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎。
2.胸膜原发或继发肿瘤。
3.胸膜高度干燥 如严重脱水。
4.肺部病变累及胸膜 如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。
5.其他 如糖尿病、尿毒症等。
四、叩诊
以肺组织含气量由多到少为序,鼓音一过清音一清音一浊音一实音
包括肺界叩诊、对比叩诊。主要采用间接叩诊法进行检查。
间接叩诊的注意事项：垂直叩打、力量和节奏固定、快下快起、自上而下、左右对比。
（一）肺界叩诊
通常检查锁骨中线和肩胛下角线上肺界。
1.正常肺下界　右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响，不检查肺下界。
2.肺下界检查异常　上升：见于肺不张、胸腔积液、膈肌膨升等。下降：见于肺气肿（双侧）、气胸等。
3.肺底移动度　患者吸气末和呼气末肺下界在肩胛下角线上的差距，正常6～8cm。受多种因素影响，且需要患者配合，特异性不强，目前实际临床工作中较少进行。
（二）对比叩诊
主要是检查有无异常叩诊音。正常肺叶叩诊呈清音，若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。
1.浊音或实音　肺大面积含气量减少或不含气的病变，如各种原因所致的大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等；胸膜增厚或胸腔积液（实音）等。
2.过清音　肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度（哮喘发作）。
3.鼓音　叩诊部位下方为气体占据，主要见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径大于＞3～4cm的空洞或空腔。
4.浊鼓音：为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。
五、听诊
听诊的内容包括正常呼吸音，异常呼吸音和附加音如啰音和胸膜摩擦音。听诊时要注意呼吸音和附加音的部位，响度，音调，性质以及与呼吸时相的关系。此外还应让受检者发出声音，听语音共振。
（一）正常呼吸音
1.肺泡呼吸音 正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
2.支气管肺泡呼吸音 正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音。
3.支气管呼吸音 正常人在喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
（二）异常呼吸音
1.病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音　在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞、以及大量积液上方区域（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。
2.呼吸音减弱　见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。
（三）啰音
分为干性啰音和湿性啰音。
1.干性啰音　发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、粘稠分泌物。其特点为调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强度、部位易变，瞬间内数量可明显增减。
（1）高调性干啰音　（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。
（2）低调性干啰音　（鼾音）：见于气管或主支气管病变。
（3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱（VCD）、气管肿物。
2.湿性啰音　发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物产生水泡，破裂后产生。特点为断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。
①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。
昏迷或濒死者因无力咯出气道内分泌物，于气管部位即可听到，甚至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣。
②中湿啰音：发生于中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。
③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等；
④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血等；久卧床或正常老年人，于其肺底背部亦可闻及，但经数次深呼吸或咳嗽后即可消失，此为生理性，无任何临床意义。
湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等；一种高调、密集，类似于撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音主要见于某些类型的间质性肺病（如特发性肺纤维化），称为爆裂音（velcro啰音）。
（四）语音共振
意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。
（五）胸膜摩擦音
意义同胸膜摩擦感，但更敏感，可以检查某些较局限的摩擦音，如肺炎或肺栓塞累及胸膜。