内科主治医师基础知识考试重点讲义（十二）

2014-02-14爱医培训

第二章　体格检查

节　全身状态检查

（一）四诊方法
视诊、触诊、叩诊、听诊。
（二）一般项目
生命征是评价生命活动存在与否及其生存质量的基本指征。包括体温、脉搏、呼吸、血压。
1.体温测量方法包括口测法、肛测法（用于小儿及意识障碍者）、腋测法，其中腋测法常用。正常体温范围为：腋温36.0～37.0℃；口温36.3～37.2℃；肛温36.5～37.7℃。
2.脉搏、呼吸、血压检查见相关章节。
（三）一般表现
1.发育状态
（1）标准（理想）体重（kg）可根据公式计算：身高（cm）-105=体重（kg）。超过20%为肥胖、下降10%为消瘦。
（2）体重（BMI）：体重（kg）/身高2（m2）。＜18.5为消瘦，>25为肥胖。
2.营养状态
（1）根据皮肤、毛发、皮下脂肪（前臂曲侧或上臂背侧下1/3皮下脂肪充实度）、肌肉强度、体重变化及体重等判断。分为营养良好、营养中等和营养不良。
（2）营养不良的常见原因有：①摄入与消化障碍：见于消化系统疾病、肾功能衰竭、神经系统病变等；②消耗增加：见于肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
3.意识状态根据大脑功能被抑制的程度分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。其主要特征分别为：①嗜睡：可唤醒，并可正确应答；②意识模糊：可唤醒，但存在定向力障碍；③昏睡：强刺激可唤醒，但不能正确应答，并迅速陷入睡眠状态；④昏迷：不能唤醒。浅昏迷时生理和病理反射可引出，压眶有反应；深昏迷时所有反射消失，压眶无反应。谵妄是一种特殊的意识状态，患者表现亢奋、并有定向力障碍。
4.面容包括急性发热面容、慢性病容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进症面容、贫血面容、黏液性水肿面容（甲减）、肢端肥大症面容、满月面容（皮质醇增多症）、苦笑面容（破伤风）等。
5.体位包括自动体位、被动体位和强迫体位。常见的强迫体位有：①强迫坐位（端坐呼吸）：见于急性左心衰、严重哮喘或COPD发作；②强迫仰卧位：见于急性腹膜炎；③辗转体位：见于肠痉挛、泌尿系结石、胆道蛔虫症等；④强迫蹲位（蹲踞）：见于先天性紫绀型心脏病；⑤强迫停立位：见于心绞痛、下肢动脉狭窄；⑥角弓反张位：见于破伤风、脑膜炎。

第二节　皮肤、粘膜、淋巴结检查

一、皮肤（包括粘膜）检查
全面、仔细、正确地皮肤（包括粘膜）检查是全身检查的内容，也是诊断疾病的重要依据。
（一）颜色
皮肤颜色深浅与表皮内色素量的多少、皮肤厚度、毛细血管的分布、血液充盈度、血红蛋白高低及皮下脂肪的厚薄等均有关，另外与职业、阳光照射的程度和久暂亦有关。在检查时应注意暴露部位与不常暴露部位对比；与皮肤横纹、皱褶部位对比；与粘膜、巩膜、舌、唇、手足掌、指甲等处对比。
1.苍白　表现为全身皮肤、粘膜苍白，可因各种原因的贫血及末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。
2.发红　见于发热性疾病如肺炎、肺结核、猩红热等，亦可见于阿托品及一氧化碳中毒时。持久发红见于库欣综合征及真性红细胞增多症和部分皮肤病病人。
3.发绀　较明显部位是口唇、舌、耳垂、面颊、肢端及甲床等。
4.黄染　表现为皮肤、粘膜呈黄色，包括①黄疸：轻者仅见于巩膜及软腭粘膜，重时皮肤才出现黄染；②胡萝卜素增高。
5.色素沉着　表现为全身或部分皮肤色泽加深，见于肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌、肢端肥大症、黑热病及某些药物应用等。
6.色素脱失　表现为全身或部分皮肤色素脱失，色泽变浅。全身皮肤色素脱失见于白化病；部分皮肤色素脱失见于白癜风和可能成为癌前病变的白斑。
（二）湿度与出汗
皮肤湿度的高和低、出汗的多和少对协助诊断某些疾病有一定意义。多汗包括：
1.全身多汗　见于风湿病、布氏杆菌病等。表现为夜间睡眠中出汗而醒后汗止者为盗汗，是活动性结核的特征。
2.半身多汗　见于中枢神经系统疾病。
3.局部多汗　见于交感神经兴奋的多汗。
（三）弹性
皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙内所含液体量的多少有关。检查皮肤弹性时用食指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在手捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱褶持久不消。
（四）皮疹
除皮肤病外，皮疹亦是全身疾病的一种皮肤表现，在临床上常是诊断某些疾病的重要依据。发现皮疹应注意其形态色泽、分布部位、发展顺序、表面情况、存在时间及有无自觉症状等。常见皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。
（五）皮肤脱屑
皮肤脱屑对诊断有帮助，如麻疹时为米糠样脱屑；猩红热时为片状脱屑；银屑病时为银白色的鳞状脱屑。
（六）紫癜
紫癜是病理状态下的皮肤下出血，直径2～5mm，如直径<2mm称为瘀点即出血点，＞5mm称为瘀斑。
（七）蜘蛛痣与肝掌
蜘珠痣是由一支中央小动脉和许多向外辐射的细小血管形成，形如蜘蛛，检查时用火柴棍压迫中央，则周围扩张的小血管充血消失，多出现在上腔静脉分布的区域内，见于急、慢性肝炎及肝硬化病人。慢性肝病患者的手掌面大小鱼际、指腹处手指根部皮肤发红，压之褪色称为肝掌。
（八）水肿
水肿是由于皮下组织水肿及组织间隙内液体积聚过多时的表现，一般多观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位病人应注意枕部与腰胝部。轻度水肿用手指按压后呈凹陷。应根据水肿范围及不同病因判定水肿程度为轻、中、重度。
此外还有非指凹性水肿，见于粘液性水肿和象皮肿。
（九）皮下结节
皮下结节除视诊可发现的结节外，较小的结节必须靠触诊才能发现，发现结节时应注意其部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛及其表面皮肤颜色等。临床常见的皮下结节有风湿小结、结节性红斑、痛风结节或痛风石、囊蚴结节、Osler小结等。
（十）瘢痕
瘢痕指真皮或其深部组织外伤、病变或手术切口愈合后结缔组织增生所形成的斑块。临床上有萎缩性瘢痕和增生性瘢痕，瘢痕的存在常为病人曾患过某些疾病提供了证据。
（十一）毛发
应注意毛发的色泽、脱落、丛生、分布状况。
二、淋巴结检查
正常淋巴结大小按其直径看，一般不超过lcm，因不同部位而异，一般无压痛。
（一）正常浅表淋巴结的组成
1.头颈部淋巴结　包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
2.上肢淋巴结　包括腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
3.下肢淋巴结　包括腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结。
（二）浅表淋巴结的检查
1.检查顺序　按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。
2.检查内容　检查中若发现肿大淋巴结，应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、活动度、有无压痛、表面特点、与周围组织有无粘连及局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。
3.检查方法
（1）颌下：右颌下淋巴结：右手扶头,右倾左摸。医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手（并拢示、中、环三指）触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。
（2）颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。可站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低或偏向检查侧。
（3）锁骨上窝：双手并拢四指，分别触摸两侧锁骨上窝处。让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左触右，右触左，由浅至深。
（4）腋窝：先让被检查者将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。
（5）腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。
（6）滑车上：左查右，右查左。左手扶托被检查者左前臂，以右手向滑车上部由浅及深地进行触摸。
（三）临床常见浅表淋巴结肿大的原因
（见本篇章第十六节淋巴结肿大）。