内科主治医师基础知识考试重点讲义（十一）

2014-02-14爱医培训

第二十三节　意识障碍

一、概念
意识是大脑的高级功能，是人对自身及外界环境的识别和觉察的能力，并以语言和躯体行为等作出适当的反应，具体表现为思维活动、随意动作和意识行为。
意识障碍包括醒觉和意识内容障碍两个方面。意识障碍又根据对外界环境刺激的反应可区分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷四级。昏迷是严重的意识障碍，是极其危重的症状，不少是临终前的表现，但也有长期昏迷多年后苏醒的病例报道。故对昏迷不应轻言放弃治疗。
二、临床表现
（一）醒觉障碍:考中间的两个。
根据对外界环境刺激的反应可区分为四级。
1.嗜睡（一级）是一种持续性病理性睡眠状态。病人能被痛觉及其他刺激如语言等唤醒，醒后能完成被要求做的运动和语言反应，在外界刺激停止后不久就又进入嗜睡状态。
2.意识模糊（二级）在嗜睡的基础上还有对时间、地点或人物等定向力的丧失。
3.昏睡（三级）呈持续深度睡眠状态。需要较重的痛觉刺激或较响的声音呼喊才能唤醒。醒后能作简短、模糊不清的不完全答语。外界刺激停止后立即又是昏睡。虽可见到自发性肢体活动，对痛觉有防御性躲避反应，但很少有自发性语言。
4.昏迷（四级）是严重的意识障碍，表现为持续性意识完全丧失。根据对周围环境或外界刺激的反应，分为三度：
（1）浅昏迷：仅对强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。
（2）中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，眼球无转动，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。
（3）深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等不同程度的生命体征障碍。
特殊类型的昏迷：
1）去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害与功能丧失，皮质下功能仍存在或部分恢复。病人意识完全丧失，存在睡眠觉醒周期。能无意识地睁闭眼睛与活动眼球，有瞳孔对光与角膜反射，可引发无意识的吸吮、强握及吞咽动作，大小便失禁。四肢肌张力增高致双上肢屈曲与双下肢伸直，有病理反射。
2）无活动性缄默症：由脑干或丘脑网状上行激活系统损害引起，病人默默不语，肢体不动但无锥体束病理反射，有防御回避、睁眼若视、吸吮、强握、吞咽等反射动作与睡眠-觉醒周期。
3）持续性植物人状态或睁眼昏迷：主要由于前脑，特别是大脑皮质广泛损害所致。睁眼昏迷，无任何意识与心理活动，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射动作与睡眠觉醒周期。基本生命功能持续存在。
（二）意识内容障碍
1.精神错乱对周围环境接触轻度障碍，认识自我能力减退。病人的知觉、情感、注意力、思维、记忆、理解力与判断力心理活动均减退或丧失；对时间、地点与人物的定向力也减退；语言不连贯和错乱。对自身或外界环境不理解，对外界刺激无反应或反应异常。在恢复健康后对病程中的事态都记不起来。
2.谵妄状态多见于高热病人。除精神错乱外，还有幻觉、幻听与妄想，多具有恐怖性质因而表情恐惧，可发生以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，如逃跑、躲避或攻击行动，语言增多或大喊大叫，其内容多不能理解。
（三）伴随症状
1.发热先发热后意识障碍多为颅内外严重感染，偶为中暑或甲状腺功能亢进危象。先意识障碍后发热则多为脑出血或蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒及继发感染，多在数天后。参见发热一节。
2.高血压高血压脑病、脑血管病、肾功能衰竭或颅内高压。
3.心动过缓三度房室传导阻滞、毒蕈或吗啡类中毒、颅内高压等。
4.心动过速快速性室性心律失常、阿托品类中毒。
5.呼吸缓慢而浅呼吸中枢受抑、银环蛇咬伤、碱中毒、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。
6.呼吸缓慢而深代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。
7.瞳孔缩小巴比妥或有机磷农药中毒；针尖瞳为吗啡中毒或桥脑出血特征。
8.瞳孔散大低血糖，阿托品、酒精、眠而通、氰化物等中毒，癫痫及枕骨大孔疝。瞳孔散大单侧颅高压致病侧颞叶沟回疝。
9.两眼向一侧凝视脑血管病。
10.肢体瘫痪脑血管病。
11.脑膜刺激征颅内感染、颅高压、感染中毒性脑病。
三、病因分析
病因从疾病部位分为颅内与颅外疾病两大类；从疾病性质分有感染与非感染疾病两大类；从症状有无发热可分为“热性”与“非热性”昏迷两大类。依此病因分类来分析昏迷的诊断、鉴别诊断。
（一）颅内或原发性脑疾病
本类疾病应可找到局限性脑损害的定位症状和／或体征、脑膜刺激征或颅高压征。影像学检查对疾病的定位与定性诊断有意义。脑脊液检查对颅内感染的病原学的诊断有帮助。
1.颅内感染急性或亚急性起病，于数天或数周达到高峰，多有高热等全身感染表现，流行病学史及颅外原发感染病灶等特点。常见疾病是各型脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。
2.脑血管病急性发病，于几秒、几分、几小时达高峰，少数需要几日时间达高峰，患者多为高龄或有高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病或缺血性心脑血管病史。常见疾病是出血性卒中、TIA（短暂性脑缺血）、脑血栓形成、腔隙梗死、脑栓塞（栓子多源于房颤、感染性心内膜炎、肿瘤等）、可逆性后部脑病等。
3.脑外伤外伤史，伤后即持续意识障碍，但需注意硬膜下出血有中间清醒期。颅底骨折有耳、鼻、口腔出血或脑脊液漏。
4.脑肿瘤起病较缓，局限性脑症状呈进行性加重或以颅高压症状如头痛或视力模糊就诊，或有颅外肿瘤转移的征兆。
5.脑水肿与脑疝。
6.其他癫痫持续状态或发作后中枢性非感染性高热等。
（二）系统性疾病
大多数本类疾病的病因与临床表现都较明确。但昏迷可能是某些急性感染疾病的症状，内分泌疾病和非感染性发热的昏迷均较为少见，需高度警惕方能避免误诊、漏诊。这些疾病引起昏迷的机制可能是复合因素，其中有可逆的因素，因此即使原发病不可逆，但昏迷仍可能苏醒。
1.感染中毒性脑病如急性大叶肺炎、急性菌痢等。昏迷可以是其症状。
2.缺氧缺血性脑病是全身性缺氧缺血性损害在脑的表现。
（1）缺氧缺血性：肺性脑病，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性呼吸衰竭Ⅰ型与Ⅱ型。
（2）循环障碍性：Adams-Stoke综合征、急性心肌梗死、严重心律失常与心力衰竭、休克。
（3）贫血性。
3.代谢中毒性脑病实质器官功能不全产生内源性毒素或体液代谢失衡引起昏迷。
（1）肾源性：急慢性尿毒症酸中毒。
（2）肝源性：急性或亚急性黄色肝萎缩、肝昏迷、慢性门脉分流性脑病。
（3）胰源性：糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖高渗性昏迷，低血糖（功能性胰岛细胞瘤、糖尿病早期）。
（4）酸碱代谢失衡性：高氯性代谢性酸中毒；乳酸酸中毒（休克、缺氧、药物等）；其他（尿毒症、糖尿病）；呼吸性酸中毒；低氯低钾碱中毒。
（5）水电解质代谢失衡：高渗性（高血钠和高血糖、高渗脱水）；低渗性（稀释性低血钠与水中毒）；低血钾；高血钾；高血镁；低血镁；高血钙；低血钙。
4.激素性（内分泌疾病相关性）
（1）垂体前叶功能低下性昏迷或危象：产时大出血、产后不泌乳：产后大出血引起的腺垂体坏死、即Sheehan综合征，早受影响的是催乳素和生长激素，早的表现是产后无乳汁分泌。
垂体危象，表现为严重厌食、恶心、呕吐的胃肠道症状，神志障碍、低体温、低血压、休克、低血糖及高热，个别低体温性昏迷。服用镇静、安眠药也可以诱发危象、低血糖昏迷。化验检查除了垂体及三个靶腺激素水平低下的表现外，还有水、电解质紊乱等，需立即抢救治疗。Sheehan综合征易发生垂体危象。
（2）甲状腺功能亢进性危象型：甲状腺功能亢进因感染、手术诱发。表现为高体温、高心率、高代谢。严重淡漠型：精神极度抑制。
（3）甲状腺功能低下粘液水肿性昏迷：低体温。
（4）肾上腺功能低下性：外表又黑又瘦、低血糖、低血钠、低血压。
（5）甲状旁腺功能亢进：高血压、高血钙。
四、诊断与鉴别诊断
通过病史与体检一般都可作出昏迷的诊断。一般通过以下流程进行诊断：
1.感染性多有发热与颅内局灶或脑膜刺激症状，可进一步作脑脊液检查对病因与病源诊断均有帮助。化脓性、浆液性或血性脑脊液提示各型脑炎、脑膜炎，正常脑脊液应排除颅外感染引起的“虚性脑膜炎”、流行性出血热、中暑、甲状腺功能亢进危象，偶为严重颅内病变引起的中枢性高热。
2.非感染性急性发病，有颅内局灶或脑膜刺激症状与高血压动脉硬化病史，应首先排除脑血管病，CT、MRI等影像学检查有帮助，可作出定性定位诊断。
发病较慢，有肾、肝、糖尿病、呼吸衰竭或心脏病者应排除尿毒症、肝昏迷、糖尿病相关急性代谢合并症、低血糖、呼吸衰竭与肺性脑病及心源性昏迷，通过作相应的实验室检查肝肾功能、血糖、血气分析不难明确诊断。
3.排除以上情况后，应考虑中毒、某些慢性内分泌代谢疾病危象发作（Addison病、Sheehan病、粘液水肿与甲亢、水电解质酸碱平衡失调等）。
鉴别诊断包括：
1.精神抑制状态多见于癔症病人或受强烈精神刺激后突然发病，卧床睡眠不动，闭目不语，呼之不醒，甚至给予痛觉刺激也无反应。可有呼吸急促或／和屏气而变慢、肌张力增加等。但神经系统检查无明显异常，拨开其上眼睑可见眼球在转动，对被动运动有抵抗性动作，阵发性发作与一过性病程，很强的暗示性等为其独有特点。
2.木僵状态表现为不语、不动、不吃，对强烈刺激不反应。可有自主神经功能失调，如尿潴留、体温低、流涎、发绀等。但以其“蜡样屈曲”的特殊体位为其独有特点。且意识清醒，在木僵缓解后可回忆起发病期间所见所闻的各种事情。常见于精神分裂症、反应性精神病、癔症。
3.闭锁综合征由桥脑腹侧局限性病变导致双侧皮质脊髓束与皮质延髓束受损导致四肢瘫痪、不能说话和吞咽。但病人意识清楚，能理解别人的提问与语言，并以某种方式如睁闭眼来示意。
4.完全性混合性失语尤其是伴嗜睡、瘫痪、对外界刺激失去反应时，极易误诊为昏迷。但病人对声音、疼痛等刺激有反应，对语言以外的示意动作、表情等能理解，并可作出表情的反应。
5.晕厥是一过性的短暂意识丧失。
五、昏迷的护理与治疗
（一）护理
1.急性期进行重症监护，定时监测生命体征，可以随时进行抢救治疗。采用双折床，床有床档和转轮。定时做好病室清洁与消毒隔离工作。
2.病人体位采取卧位或侧卧位，头偏向一侧，以便引流口内分泌物。
3.常规氧气吸入。防治褥疮，床褥平整、清洁。每2～4小时翻身一次，对骨突受压部位给予按摩。保持口腔清洁与呼吸道通畅，防止舌后坠，定时口腔护理，必要时定时吸痰。防治尿路感染，及时清洗会阴部，留置导尿者定时放尿、更换尿管，必要时冲洗膀胱。有完整的护理日记，监测及出入量记录。
4.急性期短期禁食，依赖肠外（高）营养，生命体征稳定后改为肠道营养，足够热量、营养与液体，需要易消化的饮食。
（二）病因治疗
治疗原发病，消除诱因是根本治疗，但不要影响抢救工作。
（三）对症治疗
1.保护脑功能，改善脑代谢如胞二磷胆碱、细胞色素C、ATP、辅酶A、氯酯醒、肌苷、谷氨酸、γ-氨酪酸、脑复康、左旋多巴等药可适当选用。也可以采取低温保护措施。
2.控制脑水肿降低颅内压。的药物是甘露醇
3.防治合并症。呼吸道感染、应激性溃疡出血、肾功能衰竭等。