内科主治医师基础知识考试重点讲义（十）

第二十节　尿路刺激征

一、概 念
（一）定义
尿路刺激征由尿频、尿急及尿痛三个症状所构成，是泌尿系统常见的症状。
（二）诊断标准
1.尿频 正常人每日白天平均排尿4～6次，夜间0～2次（与饮水量及年龄有关）。如果排尿次数明显超过正常范围就是尿频。它可发生在某些生理情况下，如低气温环境、饮水过多及精神紧张等；但更多的是病理性的，以泌尿系统感染引起的为常见。病理性（感染性）尿频常伴有尿急与尿痛。
2.尿急 是指刚有尿意就要立刻排尿，甚至未及赴厕就排出尿来。
3.尿痛 是指排尿时感到疼痛。痛呈烧灼感或挛缩样抽痛，出现在尿道口、尿道内、会阴部或耻骨上区。

二、病因与发病机制
（一）病因
病因很多（表6）。主要是膀胱与尿道疾病，尤以感染性疾病为多见。
表6尿路刺激征的常见病因

（二）发病机制
与下列因素有关。
1.膀胱容积缩小 可由于膀胱内或外的巨大占位病变（肿瘤、结石等）、膀胱壁因浸润病变而挛缩。此型尿次数多，每次尿量少，日总尿量可正常。
2.膀胱与尿道（特别是膀胱颈与后尿道）受到激惹 常由于炎症物质、异物（结石、肿瘤）或高度酸性尿的刺激，兴奋尿意中枢出现反射性尿意。严重者尿意频频离不开便器，实际尿液排出不多。
3.膀胱调节功能障碍 精神因素（紧张、癔病）、中枢或周围神经器质性病变引起排尿反射功能障碍，产生异常感觉或尿意。常常尿频、尿急而无尿痛。绝经后的妇女由于雌激素水平低落，导致阴道与前尿道上皮萎缩蜕变也常引起这种症状。

三、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
根据诊断标准与病人主诉，尿路刺激征及其病因多数可以明确，如能客观地经临床观察或／和实验室检查证实病人的主诉就更好。
1.脓尿或尿白细胞增加，尿细菌培养阳性且数量达到感染性诊断指标。
2.顽固性感染性尿路刺激征 结核性感染，感染伴发于结石、肿瘤或畸形。需进一步作影像学及／或结核菌检查。
3.伴明显血尿 应排除结石（常伴尿痛，特别是腰部绞痛反射至会阴部）或肿瘤（常无疼痛，老年人）与间质性膀胱炎。需影像学或膀胱镜等泌尿外科学检查。
4.妇女顽固尿路刺激征 需妇科和／或雌激素检查。
5.尿道综合征 多见于妇女，有顽固尿路刺激征而尿常规检查基本正常，尿培养无细菌生长。其病因、发病机制都不清楚。可能是非特异性非细菌性感染、精神紧张、膀胱括约肌松弛不协调、对化学物质的过敏（避孕药、尼龙裤袜等）。
（二）鉴别诊断
1.尿频与多尿鉴别 两者排尿次数均多，但前者日排尿总量不多，后者超过正常上限。
2.尿频、尿急与尿失禁、尿潴留鉴别　 后二者分别表现为尿淋漓不止和膀胱有残余尿。

四、治 疗
1.病因治疗 如抗菌治疗、取石或排石治疗等。
2.对症治疗如碱化与稀释尿液、镇静剂与心理治疗（精神紧张者）。

第二十一节　血　尿

一、定 义
血尿是指尿中红细胞增多。血尿根据能否被肉眼发现分为肉眼血尿和镜下血尿。
肉眼血尿与造成红色尿的其它情况相鉴别，鉴别要点是：
①肉眼血尿一般略混浊，如洗肉水样，可略呈云雾状；非血尿的红色尿多为透明的红色；
②肉眼血尿离心后，上清液变为无色或淡黄色透明，其它原因的红色尿上清液仍为红色；
③血尿的尿沉渣显微镜检查为红细胞＞3个／高倍视野（依此可以区别血尿和血红蛋白尿），肉眼血尿可呈现满视野的红细胞。这里还需注意：①不要依靠试纸条法确定是否存在血尿，因为血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿都可以在试纸条法中呈现红细胞或潜血阳性，此外还有很多因素可以影响试纸条检测的结果，还有可能出现假阴性；②排除假性血尿，确立真性血尿：主要通过询问病史除外女性月经污染尿液和极少见的伪造血尿的情况。

二、病 因
血尿的病因分为两大类：①各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿（部分肾小管、肾间质疾病可能引起轻度的血尿，具有类似的特点）；②其他疾病引起的非肾小球源性血尿，这包括全身性疾病引起的尿路出血，如：抗凝药物过量、血液病（凝血功能及血小板异常）以及泌尿系统疾病引起的尿路出血，如：结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾、血管畸形、出血性膀胱炎（环磷酰胺）。

三、血尿病因的鉴别要点
肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别非常关键，它有利于指导进一步查找具体病因。其鉴别要点主要有：
1.全程 肾小球源性血尿一定是全程血尿，而非肾小球源性血尿则可能表现为初始血尿（病变在尿道）、终末血尿（病变在膀胱三角区）或全程血尿（出血部位可能位于输尿管膀胱开口以上部位）。确定全程血尿可以通过询问肉眼血尿患者排尿时的所见或尿三杯试验（一次排尿分前、中、后三段留尿，行尿沉渣镜检红细胞数量）。
2.不凝 绝大多数肾小球源性血尿患者，尿中没有血丝、血块，仅出现在IgA肾病、紫癜性肾炎、小血管炎、新月体性肾小球肾炎等血尿特别突出的极个别的患者中。而非肾小球源性血尿时血丝、血块较为常见。
3.尿痛　绝大多数肾小球源性血尿患者无尿痛，仅少数患者由于血尿突出，刺激膀胱可产生轻微的尿痛。而非肾小球源性血尿患者有时可表现为尿痛，或在剧烈腰痛后排出肉眼血尿（肾结石或输尿管结石）。
4.管型 若沉渣镜检发现红细胞管型，则几乎可以肯定是肾小球源性血尿。
5.变形性 用相差显微镜检查尿红细胞形态，肾小球源性血尿多为变形红细胞尿，而非肾小球源性血尿多为正常形态红细胞尿。变形红细胞中的棘状红细胞（acanthocyte或称Gl细胞）对肾小球源性血尿诊断的特异性高，>1%即可提示肾小球源性血尿，>4～5%时，特异性为。而虫蚀样的变形红细胞，可出现在少数泌尿系统肿瘤患者的尿中。因此，尿红细胞形态检查仅能作为重要的辅助手段，不能作为的判断血尿来源的标准。同样，还有人比较了显微镜观察红细胞形态与红细胞分布容积曲线，后者也仅能达到接近前者的准确程度。
6.蛋白尿 肾小球源性血尿患者还可具有肾病的其它表现，如：大量蛋白尿、水肿，而非肾小球源性血尿则没有。
总之，在判断肾小球源性血尿及非肾小球源性血尿时，应注意综合临床表现和实验室检查，才能获得准确的判断。临床上还应注意首先除外尿路肿瘤引起的血尿，特别是对于无痛性肉眼血尿的老年患者更应关注。在临床实践中，我们见到过两例IgA肾病伴发肾癌的患者，因而建议：对于尿路肿瘤高危人群或来源判断不清的单纯血尿的老年患者，即使初步除外肿瘤，也应定期随访至少两年，才能认为是良性血尿。

四、几种特殊的血尿类型
1.运动性血尿 指仅在运动后出现的血尿。一般多出现在竞技性的剧烈运动后，如：长跑（也称马拉松血尿）、拳击等。部分患者血尿的原因是尿液在剧烈运动时反复冲击膀胱壁引起的毛细血管损伤出血，运动前排空膀胱可减少其发生。
2.直立性血尿 指血尿出现在身体直立时，平卧时消失。常见的原因是胡桃夹现象（nutcracker phenomenon），多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者很少见。病因是由于左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的压挤，使左肾血流回流受阻，肾盂内静脉曲张渗血导致血尿。因此，一般具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多血尿逐渐减轻。彩色多普勒B超可以帮助诊断。
3.腰痛血尿综合征 常见于年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象。诊断本病需要首先除外其它泌尿系统疾病。
需要注意的是，在诊断上述几种疾病以后，应对患者进行长期随访，以防止漏诊泌尿系统的早期器质性疾病。
血尿的诊断流程图

第二十二节　头　痛

头痛多数是由物理性或化学性的致病因子作用于头颅感觉神经末梢的感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统进行分析和整合而产生的一种痛苦感受。由于疼痛因子影响了颅内外疼痛敏感结构。是对人体的一种保护反映。
颅内疼痛敏感的结构包括：
①硬脑膜，尤其是颅底硬脑膜。
②含有感觉神经纤维的颅神经（包括其颅外部分）：如三叉神经、舌咽神经和迷走神经。
③硬脑膜动脉，其中硬脑膜中动脉对疼痛敏感。
④大的静脉窦及从脑表面注入其中的静脉。上述结构的牵引、移位、炎症刺激和动脉扩张均可成为头痛的原因。
颅外疼痛敏感结构主要是头皮及头皮动脉和颅骨骨膜。头和上颈部肌肉、眼、耳、鼻、牙等结构的病变如炎症、外伤、动脉扩张均可引起疼痛。
另外，很多全身性疾病和某些神经症也可引起头痛。

一、偏头痛
（一）临床表现
无先兆偏头痛：为自发的复发性头痛发作，持续4～72小时。头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中～重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。
典型偏头痛又称有先兆型的偏头痛，多在青春期发病，显著的特点就是头痛发作之前有先兆症状，先兆症状为双侧视野的闪光幻觉，闪光的形状不定，如星状、环状等，多呈一过性。感觉异常，常见的是手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退，症状多持续几秒到20分钟。少数患者出现单瘫或偏瘫、一过性失语或精神症状。在先兆症状消失后出现剧烈头痛，多位于头的一侧，呈搏动性，伴恶心、呕吐、畏光、畏声、持续4～72小时，经过睡眠多数病人能缓解。发作终止后，病人感到疲劳、无力、食欲差，但1～2天后好转。
（二）诊断
1.无先兆偏头痛诊断标准：
（1）至少有5次发作符合（2）～（4）项标准。
（2）头痛发作持续时间4～72小时（未经治疗或治疗无效者）。
（3）头痛至少具有下列特点中的两项：
①局限于单侧；②搏动性质；③程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；④因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。
（4）头痛期至少具有下列中的一项：
①恶心和／或呕吐；②畏光和怕声。
（5）至少具有下列中的一项：
①病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；
②病史和／或体检和／或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除；
③有症状性头痛的表现，但偏头痛发作与症状性头痛在时间上无明确关系。
2.有先兆偏头痛诊断标准
（1）至少有两次符合（2）项发作。
（2）至少具有下列4项特点中的3项：
①有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和／或脑干的功能障碍；②至少有1种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或者有2种以上先兆症状连续发生；③先兆症状持续时间不超过60分钟，如果先兆症状超过1种，症状持续时间则相应增加；④头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟。
（3）至少具有下列各项中的一项。（参见无先兆偏头痛的（5）项）
（三）治疗
对症治疗：发作时可尽早采用下列方法止痛：口服麦角胺咖啡因1～2mg，半小时后如无效可再服1mg，一日总量不超过6mg。肌注麦角新碱0.2～0.5mg，无效时1小时后可重复一次。肌肉注射樟柳碱4～5mg或缓慢静注2-6mg（放入50%葡萄糖40m1中）。0.5%奴佛卡因皮下封闭扩张的颞动脉周围等等。动脉硬化、心脑或末梢血管疾患以及妊娠者忌用麦角制剂。
间歇期为防止发作可选用谷维素（20～30mg）、心得安（10～20mg）、樟柳碱（1～4mg）或苯噻啶（0.5～1mg），三次／d。也可服用麦角胺丁醇酰胺（首剂0.5mg，逐渐增加为1～2mg，2次／d，不超过6个月，禁忌证同麦角胺）、樟柳碱（1～4mg）、苯噻啶（0.5～1mg），三次／d。
二、紧张性头痛
紧张性头痛是由于过度疲劳、精神紧张、姿势不良等原因引起头部颅顶肌、颞肌和颈肌持续收缩而产生的慢性头痛。
（一）临床表现
无前驱症状，通常为双侧，大部局限于后头部及颈部，持续性钝痛，头部紧压感、紧箍感，枕颈部则为牵拉感、发僵、酸痛。头痛频度及强度差异很大，持续数小时、数天、数周以至数月或更长，劳累或情绪改变时加重，休息后减轻，常伴头昏、失眠、健忘、焦虑、躯体和内脏不适感等焦虑抑郁症状。
（二）诊断要点
1.长期慢性头痛病史。
2.头痛为轻度或中度，多为双侧钝痛。
3.常伴有头晕、失眠、健忘、焦虑。
4.神经系统检查、辅助检查均无异常。
（三）治疗方法
1.针对因过度肌肉收缩而产生的疼痛和精神紧张，可进行按摩、理疗、应用镇静剂。
2.如焦虑症状明显者可应用抗焦虑药物如多虑平、黛力新、百忧解等。
3.以情绪因素作为诱因者可进行心理治疗。
4.预防治疗
（1）避免长久和固定姿势的工作，如：长久的写作、读书、操作计算机等。
（2）保持情绪稳定，心情舒畅。
（3）当早期出现头痛、头晕、失眠等症状时及时就诊，并心理咨询，争取症状在短期内得以改善。
三、丛集性头痛
丛集性头痛曾称为组织胺性头痛，有人认为头痛是因为对组织胺过敏，故命名；一般认为是颅内、外血管扩张所致。但确切病因尚不明。
（一）临床表现
本病较少见，发病年龄一般在20～30岁，50岁以后发病少见。男性多见。头痛特点为一连串密集性发作，如连续每日发作，大多持续4～8周，随后有数月甚至数年不发病，亦有些病人每年固定月份发作。常在夜间突然发作，疼痛起于一侧眼及眼周，扩散于同侧眼，颞、前头部，有时甚至整个半头，疼痛性质为较剧烈的跳痛或钻痛，持续20～90分钟，发作时可伴有结合膜充血、流泪、流涕、鼻充血，大约20%的病人出现头痛侧Horner综合征，可能为围绕颈内动脉颅外段的交感神经丛受累所致。
（二）诊断要点
1.起病多在青年，男性多见。
2.头痛特点为突然发生一连串密集发作，病程为4～8周，间以数月或数年的缓解期。
3.头痛常在夜间发作，常先起于一侧眼部继之扩展至半个头部。
4.发作时伴有自主神经症状如球结膜充血、颜面潮红等。
5.应用磷酸组织胺0.1mg皮下注射（用药前须作过敏试验），20～40分钟即可诱发疼痛。
（三）治疗方法
1.预防发作 对每年有固定月份发作者，可于发作前连续服用预防性药物。预防性药物与偏头痛预防药相同。
2.发作时治疗药物基本同偏头痛；对丛集性头痛、连续夜间发作者可于每晚睡前服用麦角胺咖啡因（含麦角胺1mg和咖啡因100mg）1～2片。连服10～14天，对终止头痛有效。亦可服用钙通道拮抗剂或镇静剂。
四、颅内占位病变引起的头痛
颅内占位病变（颅内肿瘤、脑脓肿、颅内血肿、颅内寄生虫等）牵引颅内敏感结构（大动脉、静脉和颈静脉窦，第V、Ⅶ、X颅神经）可致头痛；头痛也可因占位病变直接压迫、刺激邻近敏感结构所致。
（一）临床表现
当颅内占位性病变造成颅内压增高时，头痛则为常见的症状，一旦头痛发生则呈持续进展性加重。通常为跳痛性，头痛卧位明显，开始在凌晨或夜间发生并比较显著，而白天活动或站立后略好转，以后变为持续性，可因咳嗽、喷嚏、用力、低头而加重。头痛严重者可伴恶心、呕吐。
颅内占位病变直接压迫第V、Ⅶ、Ⅸ、X颅神经及上部颈神经根，亦可产生神经痛性头痛。
（二）诊断要点
1.颅内占位性头痛常为全头痛，限局部位头痛对占位病变定位可能有意义。
2.幕上肿瘤视乳头水肿出现前，头痛多在前额，视乳头水肿出现前后则为全头痛。
3.后颅凹肿瘤头痛出现早，程度剧烈，多在后头部，并向颈及前额放散。
4.蝶鞍区肿瘤较常引起眼球后或两颞侧痛。
5.脑室系统肿瘤头痛随体位改变而减轻或加重并伴有恶心、呕吐。
（三）治疗方法
1.采取外科措施。
2.颅内压增高者降颅压可减轻头痛。

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