内科主治医师基础知识考试重点讲义（五）

2014-02-14爱医培训

第八节　恶心与呕吐

恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，紧迫欲呕吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等。
呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。从某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用，它可把对机体有害的物质排出体外，但实际上很多呕吐并非摄入有害物质引起，而且频繁和剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱和营养障碍，对机体实为不利。
一、发生机制
呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴有或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，下食管括约肌松弛，腹肌收缩，膈肌下降，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而使胃内容物一口一口地反流到口腔，若再经咀嚼而下咽者则为反刍。
目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。
一是神经反射中枢——呕吐中枢（vomiting center），位于延髓外侧网状结构的背部；
一是化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面。
前者直接支配呕吐的动作，它接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动。后者不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受各种外来的化学物质或药物（如洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物如（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传到呕吐反射中枢，引起呕吐。
由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，称中枢性呕吐。
由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐，称为反射性呕吐。
各种冲动刺激呕吐中枢，达到一定强度（即阈值），再由呕吐中枢发出冲动通过支配咽、喉部的迷走神经，支配食管及胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射动作，完成呕吐的全过程。
二、常见病因和临床特点
（一）中枢性呕吐
1.颅压增高　脑水肿、颅内占位病变、脑炎脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。
2.化学感受器触发区受刺激　这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。
3.脑血管运动障碍　如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。
4.第Ⅷ颅神经疾病　临床常见者如美尼尔（Ménière）综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。
5.神经性呕吐　其特点为病程较久，多见于青年女性，反复发作，饭后发生多次小量呕吐，吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐不费力，多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。
（二）反射性呕吐
1.腹部器官疾病
（1）胃及十二指肠疾病：急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐，同时有上腹痛或不适，呕吐后腹痛可缓解。如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。慢性胃炎恶心多见，虽可有呕吐但不重。幽门梗阻时，呕吐重，呕吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有胆汁。
（2）肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎，皆可引起轻度的恶心、呕吐，急性阑尾炎早症状为上腹痛、恶心、呕吐，很易与急性胃炎相混。小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐，若梗阻的部位在小肠上部，呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻在小肠下部，因部分肠内容物已在小肠上端吸收，故呕吐物量小但可有粪臭。
（3）胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症，皆可引起恶心、呕吐，但不严重。有明显的右上腹痛，并可发生黄疸及发冷、发热。
（4）肝脏疾病：肝炎、肝硬化，恶心、呕吐可为一顽固的症状，同时可伴有黄疸。
（5）胰腺疾病：急性胰腺炎时，可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重上腹痛。可有发热、黄疸及休克现象。
（6）腹膜疾病：急性腹膜炎时，可出现较重的恶心、呕吐，并有严重的全腹痛。
（7）尿路结石：肾绞痛发作时，可有恶心呕吐。
（8）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转，可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。
2.胸部器官疾病　如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。
3.头部器官疾病　如闭角型青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心，呕吐。
三、伴随症状及诊断意义
1.伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。
2.呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞症。
3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻。
4.伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。
5.呕吐后上腹痛缓解常见于溃疡病。
6.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压或青光眼。
7.伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。
8.正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。
9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。
10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴有明显的恶心者，应考虑尿毒症、酮中毒、低钠、低氯、甲亢危象。

第九节　腹　痛

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身疾病亦可引起腹痛。临床上将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中发生急性腹痛需外科手术者，称为外科急腹症，一般出现下述情况时应考虑急腹症：急骤发生，多无前驱症状；先有腹痛，后有发热；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝浊音界消失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6小时以上不缓解；伴有休克。
一、常见病因
（一）急性腹痛
1.腹膜炎症　多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
2.腹腔脏器急性炎症　如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
3.空腔脏器阻塞或扩张　如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗死等。
4.脏器扭转或破裂　如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
5.腹腔内血管阻塞　如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
6.腹壁疾病　如腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹。
7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛　如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。
8.全身性疾病所致的腹痛　如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
（二）慢性腹痛
1.腹腔内脏器的慢性炎症　如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎、克隆（Crohn）病。
2.胃、十二指肠溃疡。
3.腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转。
4.包膜张力增加　如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
5.中毒或代谢障碍　如铅中毒、尿毒症等。
6.肿瘤压迫及浸润
7.胃肠神经功能紊乱　如胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。
二、腹痛的发生机制
1．内脏性腹痛
多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张等引起。是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
（1）疼痛部位含糊，位置多弥散而不确切，接近腹中线；
（2）疼痛感觉模糊，多为绞痛、胀痛、痉挛、不适、钝痛、灼痛；
（3）常伴恶心、呕吐、出汗、皮肤过敏、肌紧张以及自主神经功能紊乱现象。
2．躯体性腹痛
是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：
（1）定位准确，可在腹部一侧；
（2）疼痛尖锐，程度剧烈而持续；
（3）可有局部腹肌强直；
（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
3．牵涉痛
指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位而言。是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
牵涉性疼痛如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性腹痛。
随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入神经，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹；
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张和反跳痛。
三、临床表现
（一）腹痛的部位
多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆系和胰腺疾病。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。阑尾炎是常见的肠道炎症病变，其典型的腹痛开始是弥散的，位于上腹部或脐部，腹痛逐渐加重，经数小时后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定压痛（McBurney点）。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。下腹部疼痛常由结肠病变及盆腔疾病导致。广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也可见于结缔组织病。
（二）腹痛的性质
绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性溃疡病，多有典型的腹痛表现即慢性、节律性、周期性上腹痛。合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解。突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠穿孔。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样腹，提示急性弥漫性腹膜炎。慢性肝炎与充血性肝肿大（如心力衰竭、肝淤血）多为胀痛。结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否。直肠病变常伴里急后重。
（三）腹痛与体位的关系
痛时辗转不安，喜按，如胆道蛔虫症。
痛时体位固定，不敢活动，拒按，如急性腹膜炎。
左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。
膝胸或俯卧位时可使十二指肠淤积症的疼痛及呕吐症状缓解。
反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立位时可减轻。
仰卧位腹痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，提示胰体癌。
上体前屈时腹痛明显、直立位时减轻，提示反流性食管炎。
（四）诱发因素
胆囊炎或胆结石发作前常伴进食油腻食物。而急性胰腺炎常有酗酒或暴饮暴食史。腹部受外部暴力作用和工作时用力过猛而导致的突发剧烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。
（五）伴随症状
1.发热　见于腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。
2.休克　见于腹腔空腔脏器穿孔，实性脏器的破裂，严重炎症，急性腹内器官的绞窄，以及腹外脏器病变，如心肌梗死、肺炎等。
3.呕吐　见于腹腔脏器炎症，如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、食管疾病、胃肠道梗阻、胆道或泌尿系结石。
4.腹泻　见于胃肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、Crohn病、食物中毒、慢性胰腺炎、慢性肝胆疾病等。
5.血便　见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。
6.血尿　见于泌尿系结石。
7.黄疸　见于肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黄疸等。
8.呕血　见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃粘膜损害。
9.腹部包块　见于炎性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻。
四、诊断方法
（一）化验检查
血液常规检查可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。粪便检查可了解有无红、白细胞及寄生虫卵。消化道的隐性出血可能通过粪便隐血试验以明确。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定可帮助诊断急性胰腺炎。十二指肠引流检查对于感染性胆道疾病的诊断有一定价值。近年来，幽门螺杆菌的检测日益受到重视，常用胃粘膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C呼吸试验、血清抗体测定等。
（二）X线检查
腹部平片对于判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意义。X线钡剂检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。但疑有肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜作此检查。
电子学计算机X线体层显像（CT）对肝脏、胰腺等实性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。
（三）超声显像
可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对于肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。并可监视或引导各种经皮、肝、脾穿刺。
（四）内镜检查
应用内镜可直接观察消化道内腔的各类病变，并可取活组织作病理检查，且是可靠的诊断方法。上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。纤维结肠镜可深达回盲部，检出结肠病变。但在生命体征不稳定时不宜行内镜检查。
（五）放射性核素检查
肝胆系统的动静态显像，可对肝内占位性病变进行定位和定性的诊断，并可评价肝功能，了解胆道通畅情况，对诊断急性胆囊炎和鉴别阻塞性黄疸有较大价值。还可进行胃肠道功能的检查。
（六）磁共振显像（MRI）
对占位性病变的定性诊断有意义。多用于肝、胰腺、脾等实质性脏器疾病的诊断。
（七）脏器功能检查及胃肠动力功能检查
临床常用五肽胃泌素刺激胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断及鉴别诊断有重要价值。还有一些检查小肠功能及胰腺外分泌功能的试验。胃肠动力功能检查是诊断胃肠动力障碍性疾病的有效手段。
（八）剖腹探查
对疑有重症器质性疾病而各项检查又不能明确诊断者可考虑此项检查。
（九）心电图
在急性腹痛年龄较大者应作心电图检查，可除外心肌梗死，并了解心脏冠脉供血情况。