内科主治医师基础知识考试重点讲义（六）

第十节　腹　泻

腹泻是指排便次数增多、排粪量增加、粪质稀薄。腹泻超过2月以上者为慢性腹泻。
一、病因
1.肠道感染性疾病　如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。
2.肠道肿瘤　如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。
3.小肠吸收不良　原发性、继发性。
4.非感染性肠道炎症　主要有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。
5.功能性腹泻　因肠运动紊乱引起，如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。
6.药物源性腹泻　应用泻药、部分抗生素、升压药等。
二、发生机制和临床特点
肠道内水的分泌吸收过程动态平衡失调是引起腹泻的关键环节。肠道内水的分泌吸收一般伴随和继发于电解质的分泌和吸收。有三种电解质的腔内转运机制：被动扩散，常见于空肠；主动转运，发生于回肠和结肠；溶质牵拉作用。正常时上述过程受多种生理因素调节。
腹泻发生机制有4种：①渗透性：肠腔内有大量不被吸收的具渗透活性的溶质致腹泻；②分泌性：多种病因致肠内电解质过度分泌；③渗出性：粘膜大量渗出病理性渗出物；④胃肠运动功能异常。临床上上述机制可能共同发挥作用。
（一）渗透性腹泻
对糖酶缺乏导致糖类吸收不良是临床上此型腹泻的主要病因，可因先天性乳糖酶缺乏引起乳糖不耐受性腹泻，也可因疾病引起小肠粘膜萎缩和刷状缘病变继发，双糖类小分子糖不被吸收，肠腔渗透梯度形成而致腹泻。外源性泻药等药物亦可引起渗透性腹泻。
渗透性腹泻特点：①禁食48小时后腹泻减轻或停止；②血浆-粪便溶质差（血浆渗透压-2×粪[Na+]+粪[K+]）扩大，常大于100mmol／L H20。
（二）分泌性腹泻
1.细菌肠毒素　通常只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤，其作用不依赖于细菌的存在。见于急性食物中毒或肠道感染，典型的例子是霍乱。
2.内源性促分泌物　病理情况下，APUD细胞性肿瘤可产生大量促分泌物。典型的例子是血管活性肠肽瘤（VIP瘤）（亦称弗-莫综合征，胰性霍乱），大量VIP导致以水泻、低血钾、无胃酸为特征的综合征（WDHA综合征）。其他如促胰液素瘤、类癌综合征、甲状腺髓样癌等。
3.导泻物　如胆酸、脂肪酸在发生重吸收障碍或过量分泌时刺激结肠分泌，常见如短肠综合征、胰腺／小肠病变。其他如结肠腺瘤、肠道淋巴引流障碍、先天性氯化物腹泻、先天性钠腹泻。
分泌性腹泻特点：每日大便量超过1L，水泻无脓血；血浆-粪溶质差小于50mmol／L H2O；粪pH偏中／碱性；禁食48小时后腹泻持续存在，量大于500ml／d。
（三）渗出性腹泻
主要是炎症渗出。其他如肠分泌增加、吸收不良及运动加速等生理过程也发挥很大作用。
1.感染性　常见炎症性肠病，呈脓血便伴发热、营养不良等。
2.非感染性　如肿瘤、免疫、理化或血管因素所致。肿瘤坏死或继发感染；放射线损伤；变态免疫反应，如嗜酸细胞性胃肠炎；维生素缺乏；渗出性腹泻特点：粪便混有渗出液和脓血。
（四）胃肠运动功能异常性腹泻
以下原因可使肠道运动加速：促动力性激素或介质；肠腔内容量增大，可致反射性刺激；肠神经病。此类型常见疾病有肠易激综合征、甲状腺功能亢进症等。
运动异常性腹泻特点是：粪便稀烂不含渗出物，伴肠鸣亢进。应首先排除其他类型腹泻。
三、诊断方法
（一）病史及临床表现
1.一般资料　年龄、性别、籍贯、职业等一般资料。注意询问接触史、服药史、过敏史、饮食习惯，家庭史、旅行情况、腹部手术和放射治疗史、性活动史。
2.起病及病程　起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
3.排便情况、粪便外观与腹痛性质　直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血；小肠病变腹泻次数少但粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；肠结核有腹泻与便秘交替现象；如每日大便量大于5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。
4.伴随症状　肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等；腹泻伴严重消化性溃疡应考虑除外Zollinger-Ellison综合征。
5.体征
（1）腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。
（2）全身状况：生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。
（3）皮肤：黄疸、潮红、白斑、出血等。
（4）突眼征、口炎。
（5）其他系统体征。
（二）实验室检查
1.粪便检查　外观、隐血、镜检、粪脂定性定量、涂片染色或便培养、粪便电解质量、渗透压、血浆-粪便溶质差、粪便pH。
2.血液　血红蛋白、白细胞及分类、血电解质。
3.小肠吸收功能
（1）粪脂测定：大便苏丹染色、脂肪平衡实验。
（2）D-木糖吸收试验。
（3）Schilling试验。
（4）胰功能试验。
（5）呼气试验：包括氢呼吸及14C-甘氨酸呼气试验。
（6）乳糖耐受试验：给50g乳糖后测2小时血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol／L（20mg／dl）。
4.血浆激素和介质测定　包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。
5.B超。
6.X线检查　可选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠、观察胃肠粘膜形态、吸收及运动状态等。
7.内镜检查　既可观察粘膜情况，亦可通过活检或肠腔液体采集培养明确病变。小肠镜可观察十二指肠及空肠近端病变并可做活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养、细胞计数、当空肠液cfu（细菌集落单位）大于105／ml时可诊断小肠细菌过度生长。

第十一节　呕　血

呕血（hematemesis）是消化系统的常见症状。指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血应与咯血相鉴别，后者是指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出血。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。
一、常见病因
临床上常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损害和胃癌。其他原因引起的出血也不少见，归纳如下：
（一）非门脉高压性上胃肠道出血
1.食管疾病　食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌。食管物理性（贲门粘膜撕裂综合征，即Mallory-Weiss syndrome、食管异物、放射性食管炎）和化学性（强酸、强碱和药物等）损伤等。
2.胃和十二指肠疾病　消化性溃疡、非甾体类消炎药引起的急性胃粘膜损伤、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）。胃粘膜下横径小动脉破裂、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。
（二）门脉高压引起的胃肠道出血
包括食管胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血。
（三）上胃肠道邻近器官的疾病出血
1.胆道出血　胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌，肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。
2.胰腺疾病　急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌侵及十二指肠。
3.主动脉瘤破入食管或肝脾动脉瘤破入胃或十二指肠。
4.纵隔疾病（脓肿或肿瘤）侵及食管。
（四）全身性疾病
1.血液疾病　血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、遗传性出血性毛细血管扩张症，弥散性血管内凝血及其他凝血功能障碍性疾病等。
2.急性传染病　流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及暴发性肝炎等。
3.其他　尿毒症、结节性多动脉炎等。
二、临床表现
（一）呕血和黑便
呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间较长时，由于血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可成咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大并且速度快则可反流入胃并呕出。呕血的同时因部分血液经肠道排出，故一般伴有黑便。
（二）出血量的估计
成人消化道出血大于5ml可出现大便隐血阳性。
出血量达50～70ml以上可发生黑便。
上消化道出血短时间内达250～300ml，可引起呕血。
如出血量小于400ml，由于机体的代偿, 循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，可无明显全身症状。
出血在400～1000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快等循环血量不足的表现,但血压不低；
短时间出血量超1000ml或循环血量的20％，则称之为消化道大出血，病人出现冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。
若出血量达全身血量的30％～50％（约1500～2500m1）即可出现急性周围循环衰竭，表现为神志不清，面色苍白、脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。
血液学改变，初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞可逐渐降低，故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞比容只供估计出血量的参考。
（三）体温
体温也有轻度的升高，但一般不超过37.5℃。
（四）血象
出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降。病人同时可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。
（五）是否有持续出血的判断
有下列情况时提示有持续的胃肠道出血：①呕血反复不止，且呕血量较多；②黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色；③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；④心率未减；⑤血压未升，或经输血、输液后回升，但减缓输液速度又趋下降；⑥红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少；⑦如无严重脱水和肾功能减退，血尿素氮持续增高。
（六）伴随症状
1.上腹痛　中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。如老年人出现无规律上腹痛并伴纳差和消瘦者，应考虑胃癌的可能。
2.肝脾肿大　肿大伴腹水形成，提示有肝硬化的可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。
3.黄疸　黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血；如同时发现皮肤粘膜有出血倾向者，见于感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。
4.皮肤粘膜出血　常与血液病及凝血功能障碍有关。
5.相关病史　近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人出现呕血应考虑急性胃粘膜病变。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门粘膜撕裂综合征。反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道反流疾病特点，病史有食道裂孔疝。