内科主治医师基础知识考试重点讲义（三）

第三节　咯　血

一、概　述
咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔排出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。24小时咯血量在10Oml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。
鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血往往有恶心感，出血外观常常为暗红色或咖啡色，可以混有食物，易凝成块状。
大多数咯血来自于支气管循环。咯血的主要机制有：炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使得粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎；病变侵蚀小血管引起血管破溃常常出现中等量咯血；病变引起小动脉、小动静脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张或空洞性肺结核；广泛的毛细血管炎症所造成血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。
小量到中等量咯血多可自行终止。体质虚弱的患者在大咯血时容易发生窒息，应保持侧卧位。
二、常见病因
（一）呼吸系统疾病
肺结核、急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺栓塞、肺癌、累及肺脏的血管炎（原发性系统性血管炎、白塞病、SLE）、Goodpasture综合征、肺血管畸形、支气管结石、子宫内膜异位症等。其中，肺结核是国人咯血的常见原因。
（二）心血管系统疾病
二尖瓣狭窄、左心衰竭、肺动脉高压、先天性心脏病等。因支气管静脉曲张破裂所致咯血常见于二尖瓣狭窄。
（三）凝血和出血功能障碍性疾病
急性白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、使用抗凝药物（如华法令等）。
（四）传染病和寄生虫病
钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。
三、咯血的临床表现
（一）咯血的特点
1.咯血量　大咯血常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。
2.咯血的颜色和性状　痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。
（二）相关症状和体征
1.咯血伴发热：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等肺部感染性疾病；
2.咯血伴胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
3.咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
4.咯血伴血尿或尿量明显减少：见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。
5.咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；
6.咯血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
7.咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。

第四节　发　绀

一、发绀概述
发绀是指由于血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、粘膜呈青紫色。常常在口唇、甲床和颧部等部位表现明显，因为这些部位毛细血管丰富、皮肤菲薄、且少色素沉着，易于观察。
发绀发生常见的机制为血液中还原型血红蛋白的含量增加。发绀也见于血中异常血红蛋白衍化物增加的情况，如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。
无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右→左分流(常见于F4)，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb＜60g/L者），即使重度缺氧，亦难见发绀。

二、发绀的分类
1、中心型发绀：中心型发绀的原因为SaO2下降或出现异常血红蛋白衍化物，发绀特点为全身性，皮肤温暖，除四肢和末梢部位外，粘膜也可以见到发绀。SaO2下降的主要原因为肺部病变和动静脉分流。
又可分为两种：
1）心性混血型发绀：主要见于有右→左分流的先心病如法洛四联症（肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚），其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。另外还见于左心衰竭、艾生曼格（Eisenmenger）综合征等。
2）肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和大量胸腔积液、气胸等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足；
2、周围型发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖），可以无口唇和口腔粘膜青紫。皮温低，经按摩、加温可消失。主要见于周围循环障碍，分为缺血性发绀和淤血性发绀，缺血性发绀主要为肢体动脉供血不足，而淤血性发绀则是肢体静脉回流障碍。
1)淤血性发绀：（体循环淤血）见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、周围静脉病变（深静脉血栓静脉炎、腔静脉阻塞、下肢静脉曲张）等；
2)缺血性发绀：动脉供血不足：见于左心衰竭、严重休克，或周围动脉病变、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。
3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。
三、常见原因
（一）呼吸系统疾病：各种肺部疾病引起严重低氧血症时均可出现。
（二）心脏疾病：
（三）周围循环障碍：包括缺血性发绀和淤血性发绀。
（四）异常血红蛋白衍化物增加：高铁血红蛋白血症（先天性高铁血红蛋白血症；伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类等所致高铁血红蛋白血症）、硫化血红蛋白血症。
1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，当血中高铁蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，即可发绀，发生原因：
①多为药物或化学物质中毒，“肠源性发绀症”即是因大量含亚硝酸盐的变质蔬菜所致。
②先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。
2）硫化血红蛋白血症：很少见，在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。
四、发绀的临床表现
（一）发绀的特征
1.紫绀发病年龄、起病时间和快慢。出生时即有发绀常常提示先心病的诊断。
2.是否接触过某些可以导致异常血红蛋白衍化物出现的药物或化学物质，尤其是集体发病（常见原因为亚硝酸盐中毒所致“肠源性发绀”）。
3.发绀间断出现，见于“雷诺现象”、异常血红蛋白衍化物增加。
4.中心型发绀应询问有关呼吸系统和循环系统疾病的症状学。
（二）相关症状和体征
1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病如重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等；
2.伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、重症肺化脓症、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化；
3.急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。

第五节　胸　痛

（一）胸痛发生的常见原因
各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。
（二）胸痛的常见类型
1.胸膜性胸痛：壁层胸膜的痛觉神经主要来自肋间神经和膈神经，肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器。胸膜性胸痛的特点是：疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失，按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重。导致胸膜性胸痛常见的疾病有：气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎等。
2.胸壁痛：常见病因包括肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛与胸膜性痛的区别在于咳嗽及运动可明显加重胸壁痛，按压疼痛部位可明显使胸痛加重，疼痛性质与病人感觉相同。
3.纵隔性胸痛：纵隔内脏器痛：包括气管、食管、心脏、胸腺、主动脉、淋巴结等器官脏器的病变。
纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气胸、纵隔肿瘤等。
（三）临床表现
1.发病年龄：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎等。
中老年者应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等。
2.各类胸痛特点
（1）胸壁疼痛特点：部位局限，有压痛。皮肤病变可有红、肿、热；带状疱疹可见沿神经分布的疱疹，疼痛呈刀割样、灼伤样或灼痛。剧烈难忍，持续时间长；非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。
（2）纵隔内脏器痛特点：心绞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，并向左肩、左臂内侧、左上肢放射，亦可向咽喉部、左颈部放射，疼痛性质呈绞窄性伴有窒息感，重者疼痛剧烈伴有恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短，但心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。
主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。
肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难与发绀。
食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食、吞咽可加重。食管炎则多为烧灼痛。
干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。
肺癌常有胸部闷痛。
3.伴随症状：
（1）胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。
（2）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。
（3）胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。

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