内科主治医师基础知识考试重点讲义（二）

2014-02-14爱医培训

第二节　咳嗽与咳痰

一、概述
咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽，又称湿性咳嗽。
引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管粘膜。引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。剧烈的咳嗽会对患者的日常生活和睡眠造成很大影响。剧烈而持久的咳嗽可能会造成患者胸壁软组织损伤，甚至肋骨骨折。剧烈咳嗽还可引起胸内压显著增加，发生咳嗽性晕厥。80％的咳嗽患者可以通过问诊获得较为明确的病因。
二、常见病因
（一）呼吸系统感染
急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、肺炎、COPD急性加重、支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎、肺结核。
（二）非感染性呼吸系统疾病
哮喘、慢性支气管炎、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、过敏性鼻炎、变应性咳嗽（AC）、支气管肺癌、肺血管疾病（如肺栓塞等）、间质性肺病。
（三）其他
肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。
三、咳嗽、咳痰的临床表现
（一）咳嗽的特征
1.咳嗽发生的时间
小于3周的为急性咳嗽，常见病因为普通感冒（急性鼻炎）、急性气管支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等；
持续时间在3～8周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征）、细菌性鼻窦炎、哮喘等；
病程超过8周，而胸片没有异常者常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽（GERC）等。
急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。持续存在的咳嗽则提示患者有慢性疾病。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。
2.咳嗽的诱因　接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘。
3.咳嗽的性质　发生于上呼吸道和大气道疾病的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳嗽。发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺激性咳嗽。
4.干咳　干咳常常是急性上、下呼吸道感染开始的表现。吸入刺激性烟雾或异物也可以引起持续性干咳。临床上持续干咳的常见原因有感冒后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物、支气管内肿物或肺淤血等疾病。其他原因有肺间质病变、胸膜病变等。
5.咳痰（expectoration）及痰的性状
粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢支、肺结核等；粘液痰对诊断帮助不大，任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生粘液样痰。
浆液痰见于肺水肿；
黄色脓性痰常常提示气管支气管树或肺部化脓性细菌感染。
铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病；
砖红色胶冻样粘痰见于肺炎（克雷白）杆菌感染；
带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。
持续性脓痰见于支气管扩张、支气管胸膜瘘和慢性肺脓肿，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明粘液，下层为坏死物质。
粉红色浆液性泡沫样痰见于急性左心衰竭。
日咳数百至上千毫升白色浆液泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但有特征性的表现。
黄绿色或翠绿色痰，提示有铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染；
微黄奶酪痰见于肺结核干酪性肺炎；
痰色白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示白色念珠菌感染；
咯血颜色鲜红：结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病；
粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；
水样痰，内含粉皮样物：提示棘球蚴病（包虫病）。
6.之中咳嗽发生的时间
慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。
肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生，咳嗽常常会使患者醒来。其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可明显缓解。
在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。
进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱、食管憩室炎或食管支气管瘘。
（二）相关症状和体征
1.咳嗽伴发热提示急性气管支气管炎、肺部感染、胸膜炎等。
2.咳嗽伴哮鸣音　双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。
3.咳嗽伴杵状指　常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气管肺癌。
（三）其他
对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。