内科主治医师基础知识考试重点讲义（一）

2014-02-14爱医培训

章　常见症状与体征

基本概念、正常值、分类（位于中间的一个或两个是考试的重点）、常见原因、发病机制、伴随症状的常见疾病。

节　发　热

一、概　述
发热是指体温超过正常上限（腋温37℃，口腔温度37.2℃、肛温37.7℃）。人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温36℃～37℃，口温36.3℃～37.2℃，肛温36.5℃～37.7℃。
正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1℃。女性在月经周期中、排卵后体温较高。
发热的临床分度（重点掌握中度发热和高热，超纲的内容）
以口腔温度为标准，可将发热程度分为：
低热：体温为37.3℃～38℃。
中度发热：体温为38.1℃～39℃。
高热：体温为39.1℃～41℃。
超高热：体温为41℃以上。
发生机制
发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚如下图。

发热的主要机制为：外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等，产生内生性致热原（又称为白细胞致热源），主要是一些炎性细胞因子，包括白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原（内源性致热源，简称内热源（EP））作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。
外源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为分子量较大，不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。
内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为分子量较小，可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。
发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃（热限）以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，后导致昏迷，直至死亡。

二、常见病因
发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。
（一）感染性发热
各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。
（二）非感染性发热
包括多种不同的疾病：
1.结缔组织病　如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。
2.恶性肿瘤　包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。
3.无菌性组织坏死　如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。
4.内分泌疾病　如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤等。
5.中枢神经系统疾病　如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。
6.物理因素　如中暑、放射线病等。
7.其他　如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。

三、发热的临床特点
（一）发热的特征
1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素
急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；
两周以上体温超过38℃为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；
体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。
2.热型　对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括：
（1）稽留热：体温持续在39℃～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等；（极（稽）大伤脑筋）
（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时波动范围达2℃以上（高与低体温之差），低体温高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等（张风败化肥）；
（3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常。经过1天或数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等；
（4）波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常，数天后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病；
（5）回归热：体温骤升达39℃或以上，持续数天后又骤降至正常，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等；
（6）不规则热：发热无明显规律。见于结核病、风湿热等。
（二）相关的症状和体征
1.伴有寒战　病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、药物热、急性溶血、输血反应、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。
2.伴出血：发热伴皮肤粘膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。
3.伴明显头痛　见于颅内感染、颅内出血等。
4.伴有胸痛　常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。
5.伴有腹痛　见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾，急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。
6.伴尿痛、尿频、尿急　见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。
7.伴有明显肌肉痛　见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。
8.伴有皮疹，见于：
（1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。
（2）非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。
9.伴有黄疸　常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。
10.发热伴口角疱疹：见于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒。
11.发热伴肝脾肿大：常见于传热性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。
12.发热伴昏迷：先发热后昏迷者见于颅内外严重感染，如流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、甲状腺功能亢进危象等；先昏迷后发热者见于脑出血或蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒及继发感染，多在数天后。
13.发热伴淋巴结肿大：常见于传热性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、淋巴瘤、转移癌等。

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