2016年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(2)

2015-11-23爱医培训

急性气管-支气管炎(咳嗽)

例：张某，女性，26岁，干部。干咳少痰5天。

患者于5天前不明原因发生干咳作呛，痰少而黏不易咯出，伴咽喉、口鼻干燥，无畏寒、发热，无心悸、憋喘，自服咳特灵及复方甘草片等药，症状无明显好转。现症见：干咳作呛，咽喉、口鼻干燥，痰少而黏不易咯出，舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数。患者平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病史，无外伤手术史，无食物及药物过敏史，家族中无遗传病史。

体检：T 36、5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/75mmHg。神志清，精神尚可，自动体检，查体合作。发育正常，营养中等;全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射良好。耳、鼻无异常体征。口唇红润无紫绀，咽充血明显，双侧扁桃体不大。颈部无抵抗感，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动对称，胸骨无压痛;呼吸节律规整，深浅度适中。两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置范围正常，各瓣膜听诊区未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏浊音界不扩大，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。余检查未见异常。

辅助检查：血、尿、大便三大常规正常。

答题要求：

根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

主诉:干咳少痰5天 (1分)

现病史：女性，26岁。5天前不明原因发生干咳作呛，痰少而黏不易咯出，伴咽喉、口鼻干燥，无畏寒、发热，无心悸、憋喘，自服咳特灵及复方甘草片等药，症状无明显好转。(2分)

既往史：肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无先天性心脏病史，无外伤手术史，无食物及药物过敏史，家族中无遗传病史。(1分)

体格检查：T 36、5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/75mmHg。神志清，精神尚可，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。(1分)

辅助检查：血、尿、大便三大常规正常(1分)

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

患者干咳作呛，咽喉、口鼻干燥，痰少而黏不易咯出，舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数，符合中医“咳嗽”诊断。风燥伤肺，肺失清肃，故见干咳作呛;燥热灼津则咽喉、口鼻干燥，痰黏不易咯出;舌质干红少津，舌苔薄黄燥，脉浮数，均为燥热之征。

鉴别诊断：流行性感冒流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和补体结合试验可以确诊。(4分)

西医诊断依据：(6分)

1、患者女性，26岁，急性起病。

2、干咳作呛，咽喉、口鼻干燥，痰少而黏不易咯出。

3、咽充血，听诊双肺呼吸音稍粗糙。

4、血、尿、大便三大常规均正常。

诊断：

中医疾病诊断：咳嗽 (2分)

中医证候诊断：燥热伤肺证(2分)

西医诊断：急性支气管炎(3分)

中医治法：疏风清肺，润燥止咳。 (2分)

方剂：桑杏汤加减。 (2分)

药物组成、剂量及煎服法： (3分)

桑叶3g 杏仁4、5g 川贝母3g 沙参6g 栀子3g 豆豉3g 梨皮3g

三剂，水煎服，每日一剂。

西医治疗原则与方法： (5分)

1、一般治疗：适当休息，注意保暖，多饮水。

2、对症治疗：止咳(口服二氧丙嗪，干咳剧烈时可用可待因)，祛痰(选用溴己新、盐酸氨溴索)，平喘(气急时选用β-2受体激动剂)。

3、抗感染：细菌感染者，可选用适当抗生素，如大环内酯类、头孢类、喹诺酮类。

4、超声雾化吸入治疗。

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