2016年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(1)

急性上呼吸道感染 (感冒)

例：李某，女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。

查体：T 38、9℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

辅助检查：白细胞4、5×109/L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。胸部X线片示：未见异常。

答题要求：

1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2、请与过敏性鼻炎相鉴别。

主诉:发热伴头痛，咽痛1天 (1分)

现病史：女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。(2分)

既往史：有无其它相关疾病史(1分)

体格检查：T 38、9℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。发育正常，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。(1分)

辅助检查：白细胞4、5×109/L，中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。胸部X线片示：未见异常(1分)

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

患者以“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”为主症，符合中医“感冒”诊断。

风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出;风热上扰，则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，均为风热袭肺之象。

西医诊断依据：(6分)

1、发热伴头痛，咽痛1天。

2、 T 38、9℃，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

3、中性粒细胞0、42，淋巴细胞0、56。

鉴别诊断：(4分)

过敏性鼻炎：起病急骤，鼻腔发痒，频繁打喷嚏，流清水样鼻涕，发作与外界过敏原刺激有关，有数分钟至1～2小时内症状可缓解，常伴有其他过敏症状，如荨麻疹等。检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

诊断：

中医疾病诊断：感冒 (2分)

中医证候诊断：风热感冒(2分)

西医诊断：急性上呼吸道感染(3分)

中医治法：辛凉解表。 (2分)

方 剂：银翘散加减。(2分)

药物组成、剂量及煎服法：(3分)

金银花20g 连翘20g 豆豉15g 荆芥15g 薄荷10g 桔梗10g 牛蒡子15g 甘草6g 竹叶10g 芦根10g

三剂，水煎服，每日一剂。

西医治疗原则与方法：(5分)

1、一般治疗：休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。

2、对症治疗：对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。

3、抗菌药物治疗：青霉素、代头孢菌素等。

4、抗病毒药物治疗：利巴韦林、奥司他韦等。

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