执医考试内科辅导：单纯疱疹病毒性脑炎检查及诊断

2013-04-21爱医培训

一、脑脊液检查
HSV-Ⅰ型脑炎常见脑脊液压力增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50-100×10 6/L），甚至高达1000×10 6/L；蛋白正常或轻度增高（通常800-2000mg/L），糖和氯化物含量正常；重症病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。

二、CSF病原学检查
1、HSV-IgM、HSV-IgG特异性抗体检测：采用ELISA和Western印迹法，病程中2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加既可确诊。
2、CSF中HSV-DNA检测：部分病例用PCR能检测出病毒DNA，可早期快速诊断。
3、CSF一般不能分离出病毒。标本好在发病后2周内送检。

三、脑电图
80%-90%患者在病程早期出现异常，常在一侧颞区出现周期性发放的尖波、棘波或棘慢复合波；如果为双侧性异常，为预后不良的征兆。

四、脑组织活检
脑组织活检的阳性率可达96% .检查项目包括组织病理学检查Cowdry A型核内包涵体；电镜下证实HSV颗粒；免疫荧光技术发现HSV抗原；病毒培养；细菌和真菌培养以排除其他致病因素。

五、影像学检查
1、CT扫描：异常改变为病变好发部位的边界不清的低密度区，造影剂部分可增强，还可见到肿块效应与脑水肿；疾病早期CT可显示正常。
2、MRI：对脑的水含量改变很敏感，能多维成像，病程早期即可发现异常改变，特别是T2加权的高信号改变，T1加权像则显示低信号病灶，以颞叶常见，其次为额叶、枕叶。均同时累及白质和灰质。
3、放射性核素脑扫描：显示坏死区吸收异常或弥漫性吸收异常，阳性率50%左右。

诊断诊断要点：
1、口唇或生殖道疱疹史，出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征。
2、CSF细胞数增多或出现红细胞、糖和氯化物正常。
3、脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为主。
4、CT、MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。
5、病毒分离、PCR检测、急性期与恢复期脑脊液抗体滴度可作出病原学诊断。
6、特异性抗病毒药物治疗有效。

鉴别诊断
一、脑脓肿初期表现与HSE较难区别。由于HSE发病早期治疗有效且相对安全，可按照HSE常用方法试验治疗，无效者进行活检区别。

二、带状疱疹病毒性脑炎带状疱疹主要侵犯和潜伏在脊神经后根神经节神经元或脑神经感觉神经节神经元内，很少侵犯中枢神经系统。本病是病毒感染后变态反应性脑损害，出现意识模糊和局灶性脑损害症状较轻。根据胸腰部带状疱疹史、病变较轻、预后较好、CT无出血性脑坏死、血清及CSF检出该病毒抗体可鉴别。

三、巨细胞病毒性脑炎临床较少见。常见于免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂患者。亚急性或慢性病程，出现意识模糊、记忆力减退、情感障碍等症状。MRI检查可见弥漫性或局灶性白质异常。体液检查典型巨细胞、PCR检出CSF中病毒DNA可帮助鉴别。

四、急性播散性脑脊髓炎急性发病，有感染或疫苗接种史，出现脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等损害症状体征。重症患者出现意识障碍和精神症状。HSE表现精神症状突出，智能障碍明显，口唇疱疹史，颞叶局灶性出血性脑软化灶等可以区别。

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