2013执业医师急性胰腺炎解析

  急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。

分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%

（一）病因和发病机制

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 在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病

在外国，主要是酒精。

1.梗阻和反流

（1）胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石,炎症或胆道蛔虫引起，+尤其以胆石症为多见，称胆源性胰腺炎。

（2）胰管阻塞

（3）12指肠乳头附近部位病变。

2.大量饮酒和暴饮暴食  在西方国家是导致急性胰腺炎的主要病因

3.手术与创伤

4.内分泌与代谢障碍

5.急性传染病

6.药物  引起急性胰腺炎的药物有很多，以确认的有硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。

   请（噻嗪类利尿剂）记（糖皮质激素）住（硫唑嘌呤）四（四环素）环（磺胺）

 胰腺各种消化酶原。被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。

①　磷脂酶A可使胰腺组织坏死与溶血。

②　弹性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成。

③　激肽酶可引起微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。

④　脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。

（二）病理改变

 1.水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。
 2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长（3－4周）的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。

（三）临床表现

1.症状 

（1）腹痛 是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不就久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻（很重要）。

   一个腹痛的病人，疼痛向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻，那么他就是胰腺炎了！

（2）恶心，呕吐及腹胀。呕吐后腹痛不能缓解（也有意义哟）

（3）发热

（4）休克

（5）水电解质及酸碱平衡紊乱

2.体征

主要记住住少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征 格雷·特纳征）或脐周皮肤青紫（Cullen征  卡伦征）

   只要出现这两个征的任何一个，我们就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点。

（四）并发症

   全身包括有有成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。

   局部并发症：

    1.胰腺脓肿  出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。
    2.假性囊肿 急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。

（五）辅助检查

 我们血清淀粉酶！

 （1） 血清淀粉酶超过500U（Somogyi法）即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，48－72小时开始下降。持续3～5天。淀粉酶高低不一定反映病情轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。尿淀粉酶升高较晚，发病12～14小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。

（2）血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。

（3）血钙 血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。

所以。血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。

出血坏死型胰腺炎的诊断我们用血钙，而不是血清淀粉酶。

（六）诊断与鉴别诊断

关键是在发病48或72小时监测病情和实验室检查的变化，综合遮天评判。

1.血清淀粉酶测定 8小时开始升高，24－48小时达高峰，2－5天后恢复正常，血清淀粉酶高于128Winslow单位（正常值8－16）或大于500Somogyi单位（40－80）就说明是本病了。

淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。

2.腹腔穿刺，重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。

区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；

        ②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征；

        ③实验室检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；

       ④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

3.影像学检查。B超哈

  （1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。

  （2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法

 （七）内科治疗

一般原则是：

①　减少胰腺分泌，胰腺的充分休息

②　加强一般支持治疗  

③　解痉止痛

④　预防，治疗感染

⑤　监测病情变化，防治并发症

1．监护重症病人。

2．维持水、电解质平衡，防止休克。

3．抑制或减少胰液和胰酶分泌  禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。

4．解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。痛得很厉害的可用杜冷丁，但不能用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情，不是什么抑制呼吸哈，要搞清楚。

5．抗菌药，选用各种有效的抗生素。

6．糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。

7．抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。

（八）外科治疗适应证，治疗

急性胰腺炎的手术治疗指征：

①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；
②继发性的胰腺感染、脓肿；
③合并胆道疾病；
④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；
⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。

  还有慢性胰腺炎，在这里说一下，主要是它的四联征：

  1.腹痛  2.体重下降  3.糖尿病  4.脂肪泻

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