2012执业医师呼吸系统考试要点（一）

2012-08-08爱医培训

呼吸系统在执业医师考试中所占比例为38分至40分之间，占总分的6%左右，把握住呼吸系统考试要点能够有很大一部分分值。希望广大考生重点复习呼吸系统的考点，在执业医师考试中取得好的成绩。

    慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。
   病程发展（一个轴）：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病
   慢支+肺气肿=COPD。

    一、病因和发病机制

   （一）慢支
   1、外因：
   吸烟：常见，主要的因素（常考点），主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（咳黄浓痰）
   感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感
   理化；气候；过敏（COPD与过敏无直接关系）

   2、内因：
   自主神经功能失调：副交感神经亢进（老婆在家比较亢进），气道反应性增高；
   呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA减少

   （二）阻塞性肺气肿
   1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。
   2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。
   3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺大泡。
   4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。？只要题目一提到异常，都是指低的。适用于其他病。

   二、病理生理
   1、慢支：早期主要为小气道功能异常，什么异常？一大一低：即闭合容（CV）积大，动态肺适应性降低。
   COPD的大特点：不完全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气流受限；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。
   2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。

   三、临床表现
   症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。
   题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。
   体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。
   题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。

   COPD的分型：（考点a型、b型：每年1分）
   a型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。
   b型：支气管炎性（紫肿型）
   C型：其他。

   四、辅助检查
   1.X线检查：1.慢支：肺纹理增粗紊乱。
   2.肺气肿：肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。
   题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。
   2.呼吸功能检查：
   慢支：（检查呼吸功能敏感的指标）FEV1/FVC（一秒钟用力呼气容积/用力肺活量）<70%（正常值为80%），该值能表明气流受限程度但不能确定是肺气肿，同时也是诊断COPD有价值的检查（没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD）。
   肺气肿：（可以诊断肺气肿的指标）RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。
    题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿：
   1.桶状胸；
   2.两肺透亮度增加；
   3. RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。

   六、诊断鉴别诊断
   1、诊断：
   （1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。
   （2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加

   2、鉴别诊断：
   （1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；
   （2）支扩：杵状指+X线示卷发症；
   （3）肺结核；
   （4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）

   七、并发症
   1、肺部急性感染；
   2、慢性呼衰。
   3、慢性肺心病：是肺气肿主要的并发症。
   4、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X线示气胸征。肺不张是患侧。

    八、治疗和预防
   1、治疗：
   （1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等）；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；
   （2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28~30%；吸氧浓度（%）=21+4*氧流量
   2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施

    记忆：
   语颤增加：实变，梗死，空洞。
   语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。