护士资格证考试_第七章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

2015-04-04爱医培训

第七章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

考点1 会阴的解剖

广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织、前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带，狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，厚3--4cm。由外向内逐渐变窄呈楔形，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体。妊娠期会阴组织变软，有很大的伸展性，分娩时，其厚度可由非孕期的3--4cm变成薄膜状。

考点2 外阴局部解剖

女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。大阴唇是邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴，其皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿，

考点3 内生殖器的解剖

内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。阴道黏膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。子宫是有腔的肌性器官，长7--8cm，宽4--5cm，厚2--3cm，容量约5ml。子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层，靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。卵巢为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能。

考点4 前庭大腺的解剖

前庭大腺又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盏，如黄豆大，左右各一。腺管细长(1--2cm)，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。在性刺激下，腺体分泌黏液样分泌物，起润滑作用。正常情况下不能触及此腺。若腺导管闭塞，可形成囊肿或脓肿。

考点5 子宫的解剖

子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈或体位而有变化。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底附于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。它是有腔的肌性器官，成前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7--8cm，宽4--5cm，厚2--3cm，容量约5ml。宫腔为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，朝下通宫颈管。

考点6 生殖器官的邻近器官

女性生殖器官与盆腔其他脏器相邻，其血管、淋巴及神经有密切联系。其邻近器官包括：尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。

考点7 受精的概念及过程

已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。分为三个过程：精子获能，受精过程，受精卵的输送与发育。

考点8 骨盆的骨骼

骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融合而成；骶骨由5--6块骶椎融合而成，其前面呈凹形，上缘向前方突出，形成骶岬；尾骨由4--5块尾椎融合。

考点9 卵巢周期变化

卵巢周期变化包括卵泡的发育及成熟、排卵和黄体的形成及退化。卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。排卵多发生在下次月经来潮前14天左右。排卵后7--8天黄体体积和功能达到高峰，直径1--2cm，外观色黄。若卵子末受精，黄体于排卵后9--10天开始退化，其功能限于14天。黄体衰退后月经来潮。黄体细胞可分泌雌激素和孕激素。

考点10 雌激素的生理功能

雌激素的生理功能：

①促进子宫肌细胞增生和肥大；促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

②使子宫内膜腺体及间质增生、修复。

③使宫颈口松弛、扩张，黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性易拉成丝状。

④促进输卵管发育和分泌，加强其收缩的振幅。

⑤阴道上皮增生和角化，黏膜变厚，维持酸环境。

⑥使阴唇发育、丰满、色素加深。

⑦促使乳腺管增生，乳头乳晕着色，及其他第二性征发育。

⑧促进卵泡发育。

⑨控制促性腺激素的分泌。

⑩促进水、钠潴留；降低循环中的胆固醇；维持和促进骨基质代谢。

考点11 孕激素的生理作用

孕激素的生理作用：

①降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩。

②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。

③使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。

④抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。

⑤加快阴道上皮细胞的脱落。

⑥促进乳腺腺泡发育。

⑦在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。

⑧兴奋体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高0.3--0.5℃。

考点12 黄体的发育

排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。排卵后7--8天黄体体积和功能达到高峰，直径1--2cm.外观色黄。若卵子未受精，黄体于排卵后9--10天开始退化，其功能限于14天。黄体衰退后月经来潮。黄体细胞可分泌雌激素和孕激素。

考点13 青春期的概念

世界卫生组织规定青春期为10--19岁。这一时期是个体生长发育非常重要的过程.是儿童到成人的转变期。该阶段女性身体迅速生长；促性腺激素和性激素释放增加，性征(生殖器官发育)和第二性征发育(音调变高，乳房丰满而隆起，骨盆横径发育大于前后径，胸、肩部皮下脂肪增多)；心理发生很大变化。次月经来潮称月经初潮，为青春期的重要标志。月经初潮通常发生于乳房发育2.5年后。

考点14 月经周期子宫内膜的变化

根据子宫内膜组织学变化将月经期分为增殖期、分泌期、月经期3个阶段。增殖期，月经周期第5--14天，与卵巢周期中的卵泡期成熟阶段相对应。在雌激素作用下，内膜表面上、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，子宫内膜增厚。分泌期，月经周期第15--28天，与卵巢周期中的黄体期相对应。黄体分泌的孕激素、雌激素使增殖内膜继续增厚，腺体更增长弯曲，出现分泌现象；血管迅速增加，更加弯曲；间质疏松井水肿。整个分泌期分为分泌早期、分泌中期及分泌晚期。月经期，月经周期第1--4天，为子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落期，这是孕酮和雌激素撤退的结果。经前24h，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩，导致远端血管及组织缺血坏死、剥脱。脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即为月经来潮。

考点15 围生期的概念

围生期是指产前、产时和产后的一段时间，其规定有4种：

①围生期Ⅰ:从妊娠满28周至产后1周；

②围生期Ⅱ：从妊娠满20周至产后4周；

③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；

④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

考点16 产前检查时间

确诊妊娠时应做次检查，以便以后对照和及早发现问题。20周开始才进行产前系列检查。

考点17 妊娠期母体血容量的变化

循环血容量于妊娠6--8周开始增加，至妊娠32--34周达高峰，增加40%--45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。

考点18 胎盘的合成功能

胎盘具有合成物质能力，主要合成激素和酶。激素有蛋白激素和甾体激素两大类：蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子、生长因子。

考点19 胎儿附属物的组成

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织。充满在羊膜腔内的液体称为羊水。

考点20 早孕的诊断

①病史、症状与体征。

a.停经；

b.早孕反应；

c.尿频；

d.乳房变化。

②妇科检查。见阴道黏膜和宫颈充血呈紫蓝色。妊娠6--7周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征，是早期妊娠特有的变化。

③辅助检查：

a.超声检查：是诊断早期妊娠快速、准确的方法；

b.妊娠试验；

c.宫颈黏液检查；

d.基础体温。

早孕时，只有B超检查可以提供确诊依据。

考点21 胎盘的形成

胎盘是连接胎儿与母体的重要胎儿附属器，由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成，在妊娠6--9周开始形成，到孕3个月后完全形成。

考点22 胎盘的功能

胎盘的功能：

①代谢功能：包括气体交换、营养物质供应和排出废物。

②防御功能：胎儿血与母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿具有保护功能，但并不完善。母血中的IgG可通过胎盘，使胎儿获得被动免疫力。各种病毒可直接通过胎盘，引起胎儿畸形、流产及死胎。细菌、弓形虫、衣原体等通过在胎盘部位形成病灶，从而感染胎儿。

③内分泌功能：胎盘能合成多种激素、酶和细胞因子。

④免疫功能。

考点23 胎儿成熟度检查

①正确推算妊娠周数；

②尺测耻上子宫长度及腹围；

③B超测胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿成熟；

④检测羊水卵磷脂／鞘磷脂(L/s)比值，该值>2，提示胎儿肺成熟；

⑤检测羊水肌酐值，该值≥176.8/μmol/l，提示胎儿肾成熟；

⑥检测羊水胆红素类物质值，用△OD450测该值<0.02，提示胎儿肝成熟；

⑦检测羊水淀粉酶值，碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺成熟；

⑧检测羊水含脂肪细胞出现率，该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。

考点24 胎心音的听诊

听到胎心音可确定妊娠且为活胎。于妊娠12周后可用多普勒胎心音听诊器听到胎儿心音，妊娠18--20周可用一般听诊器听到。于妊娠24周后，胎儿心音多在胎背侧听得清楚。骶左前位，胎背在孕妇左侧。孕30周，宫底位于脐上。

考点25 四步解诊法

四步触诊法用来检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步时，检查者则应面向孕妇足端。步测宫底高度，判断宫底部的胎儿部分；第二步确定胎背及四肢位置；第三步应是检查者右手拇指与其他四指分开，而非双手，置于孕妇耻骨联合上方，握住先露部进一步查清先露部是胎头还是胎臀。第四步进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。

考点26 胎先露的概念

先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露根据胎儿屈伸程度分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露，横产式时先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称复合先露。临床上枕先露占95.55%--97.55%，以枕左前位多见。

考点27 妊娠期常见的临床表现

妊娠期常见的临床表现：

(1)恶心、呕吐。

(2)尿频、尿急、白带增多。

(3)下肢水肿及下肢、外阴静脉曲张。

(4)便秘。

(5)腰背痛。

(6)下肢肌肉痉挛。

(7)仰卧位低血压综合征。

(8)贫血。

(9)失眠。

考点28 胎儿致畸因素

导致胎儿畸形的因素有3类：

①环境因素：包括药物，化学物质、毒品等环境中可直接接触的物质。

②遗传因素：染色体数目或结构异常及染色体异常均可导致胎儿畸形。

③综合因素：多基因遗传加之环境因素常可导致先天性心脏病、神经管缺陷、唇裂、腭裂及幽门梗阻等胎儿畸形。

考点29 妊娠的分期

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长韵过程。成熟卵受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物娩出是妊娠的终止。妊娠期通常从末次月经第1天算起。临床上将妊娠全过程(平均40周)分为3个时期：

①妊娠12以前称早期妊娠；

②第13--27称中期妊娠；

③第28周及以后称晚期妊娠。

考点30 胎产式的概念

胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称纵产式；两纵轴垂直者称横产式。先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。

考点31 妊娠期生理变化

妊娠期自孕6--8周，血容量开始增加，孕32--34周达到高峰，增加40%--45%，平均增加1450ml。其中血浆增加1000ml，红细胞增加约450ml， 因血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释。妊娠期间各种凝血因子除血小板、Ⅺ及Ⅻ因子外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕妇的血液处于高凝状 态，有利于产后胎盘剥离面血管内迅速形成血栓止血。妊娠晚期，增大的子宫将横膈往上推，使心脏向上、向左并向前方移位。心电图显示心脏肥大、移位及心电轴勾偏约15°，心率增加10--15bpm。

考点32 预产期的计算

按末次月经的第1天算起，月份减3或加9，日数加7。

考点33 胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。

考点34 胎儿发育

20，胎儿身长约25cm，体重约320g；24，胎儿身长约30cm，体重约630g；28，胎儿身长约35cm，体重约1000g；32，胎儿身长约40cm，体重约1700g；36，胎儿身长约45cm，体重约2500g；40，胎儿身长约50cm，体重约3400g。

考点35 妊娠生理

早孕反应，停经妇女在停经6周 前后出现头晕、疲乏、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。妊娠早期膀胱受增大子宫体压迫，膀胱容量减少，故排尿次数增多。 妊娠期，受垂体催乳激素、胎盘生乳素、雌激素、孕激素等激素刺激，乳腺管和腺泡增生，脂肪沉积，使乳房增大，乳晕变黑。妊娠12周后才能在耻骨联合上扪及子宫底。

考点36 第二产程观察及处理

当胎头部分露出阴道口时，若胎膜未破，可行人工破膜；当胎头披露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴；胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口、鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转。双肩娩出后，保护会阴的手可放松，后双手协助胎体及下肢娩出。

考点37 产程的分期

总产程即分娩的全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。产程又称宫口扩张期，从子宫肌层出现规律的具有足够频率、强度和持续时间的收缩开始直至宫口完全扩张为止。第二产程又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张(开全)到胎儿娩出结束。第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程。

考点38 灌肠处理

灌肠处理主要应用于产程。目的在于使妇女排便，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。，在初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时应行温肥皂水灌肠。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强且估计1h内分娩、患严重心脏病等不宜灌肠。

考点39 胎头径线

胎头径线主要有：

①双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头大横径，妊娠足月平均长度约9.3cm；

②枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径线衔接，足月平均长度约11.3cm；

③枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯屈后以此径线通过产道，足月平均约9.5cm；

④枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，足月平均约12.5cm。

考点40 分娩机制

分娩机制，指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其小径线通过产道的全过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出。当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌阻力，借杠杆作用一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头小的枕下前囟径代替较长的枕额径。

考点41 衔接的概念

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝位于骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1--2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。

考点42 分娩产程的护理

①监护生命体征。

②由于产妇对分娩过程不了解，临产后的阵痛易造成产妇的恐惧、情绪紧张。因此，在产程中，医务人员应运用所掌握的医学知识，做好心理护理，消除产妇的不安情绪。

③宫缩不强且未破膜，产妇在室内适当活动可促进产程进展。但初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。

④鼓励产妇利用宫缩的间歇时间，少量多次进食易消化、营养丰富的食物，供给足够的饮水，以分娩时有充沛的精力和体力。

⑤应鼓励产妇2--4h排尿1次，以防膀胱充盈影响宫缩和胎头下降。

考点43 产程时限

总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。初产妇需13--18h，超过24h为滞产。产程是从间歇5--6min的规律宫缩开始，到子宫颈口开全，初产妇需11--12h，经产妇需6--8h。第二产程是从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1--2h，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1h者。第三产程是从胎儿娩出后到胎盘娩出，需5--15min.不超过30min。

考点44 第三产程的处理

第三产程的处理包括：

①新生儿处理：胎儿娩出后，首先要清理呼吸道，继而处理脐带；

②协助娩出胎盘：接生者切忌在胎盘未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带；

③检查胎盘胎膜；

④检查软产道：检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤；

⑤预防产后出血；

⑥观察产后的一般情况：产后应在分娩室观察2h，如发现异常及时处理，产后2h，将产妇和新生儿送回病房。

考点45 分娩机制

分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其小径线通过产道的全过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩

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