2012年主治医师考试内科学疾病串讲-肾病综合征（二）

以下是2012年主治医师考试内科学串讲中肾病综合征的治疗部分。

(四)治疗

1.一般治疗

凡有严重水肿体腔积液、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

给予正常量1.0g／(kg?d)的优质蛋白饮食。热量126~147kJ／(kg?d)。

水肿时应低盐(＜3g／d)饮食。应少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食，以减轻高脂血症。

2.对症治疗

(1)利尿消肿

①噻嗪类利尿剂作用于远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿，长期服用应防止低钾、低钠血症。

②潴钾利尿剂作用于远曲小管后段，排钠、排氯、但潴钾，适用于有低钾血症的患者。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

③袢利尿剂作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

④渗透性利尿剂常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆，对少尿(尿量＜400mL／d)患者应慎用。因其易与其他蛋白形成管型，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

⑤提高血浆胶体渗透压，静输血浆或血浆血蛋白，防止血管内水分外渗，促进组织中水分回吸收。

⑥其他对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

(2)减少尿蛋白，持续性大量蛋白尿本身可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，因此，减少尿蛋白也有必要。

①血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂及其他降压药物、ACE抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂或利尿剂等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。

②非类固醇消炎药：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，减少肾小球滤过率，便尿蛋白排泄减少。

3.主要治疗抑制免疫与炎症反应

(1)糖皮质激素使用原则和方案一般是：①起始足量；②缓慢减药；③长期维持。

(2)细胞毒药物

①环磷酰胺，常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脱发，出血性膀胱炎。

②氮芥，疗效好，但副作用大。

(3)环孢素

①微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎，激素疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。

②系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎，对已发生肾功能不全者，按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物(或可同时加用抗凝药及抗血小板药)积极治疗；疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。

③膜性肾病可给予激素及细胞毒药物联合治疗。

4.中医药治疗主张与激素及细胞毒药物联合应用。

5.并发症防治

(1)感染，用激素治疗时，不应并用抗生素，因为可诱发霉菌双重感染。

(2)血栓及栓塞并发症当血浆白蛋白浓度低于20g／L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6个小时内效果佳，但3天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。

(3)急性肾衰竭可采取以下措施：

①袢利尿剂；

②血液透析；

③原发病治疗；

④碱化尿液，口服碳酸氢钠。

(4)蛋白质及脂肪代谢紊乱应调整蛋白和脂肪饮食结构。辅用降脂药。

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