内科主治医师基础知识考试重点讲义（二十八）

第三十二节　肺结核 

一、原发性肺结核
考点：发病机制
结核病分类：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核。
发病机制
原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。
原发性肺结核多见于儿童，青年和成人有时也可见。肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发性肺结核病。
胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显。

二、血行播散性肺结核
考点：发病机制
发病机制
血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。根据结核分枝杆菌侵人的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同分为急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核。
此型多见于儿童和青少年，多为原发性肺结核发展而来，成人、老年也可发生。常发生于免疫力低下者，诱因包括药物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。如果结核菌进入静脉系统，则经右心、肺动脉而到肺部，形成血行播散性肺结核。支气管淋巴结结核在血行播散性肺结核的发病上具有重要意义，如结核菌进入肺静脉或体循环的动脉，往往出现全身性血行播散结核。个别情况下，肺部可形成一侧肺或一叶肺的血行播散结核。如病变累及胸膜可并发气胸或结核性胸膜炎。

三、继发性肺结核
考点：发病机制
发病机制
由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以为外源性再感染。本型是成人肺结核的常见类型。常呈慢性起病和经过，但也有呈急性发病和急性临床过程者。由于免疫和过敏反应的相互关系及治疗措施等因素影响，继发型肺结核在病理和X线形态上又有浸润型肺结核、增生型肺结核、干酪型肺结核、干酪型肺炎、慢性纤维空洞型肺结核、结核球（瘤）等区分。其中有些区分仅有很少临床意义。
结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。
空洞状态：干酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。

第三十三节　急性一氧化碳中毒 

本章考点：
（1）接触机会
（2）发病机制
二、职业接触
常见接触机会有：炼钢、炼焦等冶金生产；煤气生产；煤矿瓦斯爆炸；氨、丙酮、光气、甲醇等的化学合成；内燃机使用；矿井、坑道内使用炸药等。
三、发病机制
一氧化碳（第三者）与血红蛋白的亲和力比氧大250倍～300倍，形成碳氧血红蛋白后解离速度又比氧慢3600倍，而且碳氧血红蛋白的存在还影响氧合血红蛋白的解离，阻碍氧的释放和传递，导致低氧血症和组织缺氧（主要机制）。
另外，一氧化碳还可与血液外的含铁蛋白发生可逆性结合。如与细胞色素氧化酶结合，从而影响氧从毛细血管弥散到细胞内的线粒体；与细胞色素a3结合，阻断电子传递链，抑制细胞呼吸。

第三十四节　急性有机磷杀虫剂中毒 

本单元考点：
（1）接触机会
（2）发病机制

一、接触途径
有机磷酸酯农药（OP）主要用作农业杀虫剂，少数品种作为杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。其化学结构式为（R0）2P（O）X或（RO）2P（S）X。式中R0大多为甲氧基或乙氧基，亦可为苯基或其他基团；X为烷氧基、芳香基、卤基或杂环取代基。本类农药多为油状液体，易挥发，有异臭，遇碱性物质易分解破坏。进入市场的成品剂型有乳剂、油剂、粉剂、喷雾剂和颗粒剂等，可采用喷洒、熏蒸、拌种、浸种、涂茎等方式施药。在OP的生产、包装、贮存、搬运、供应、配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等过程中，可经污染皮肤吸收和呼吸道吸入引起生产性中毒。此外，误服、误用、污染食物或自服等，可引起生活性中毒。我国每年急性OP中毒人数和死亡人数均列农药中毒的首位。

二、中毒机制
急性毒性作用主要是抑制体内乙酰胆碱酯酶（AChE）活性，使其失去水解神经递质乙酰胆碱（ACh）的作用，造成胆碱能神经末梢释放的ACh大量蓄积，兴奋胆碱能受体，产生毒蕈碱样和烟碱样症状及中枢神经系统症状，表现为急性胆碱能危象。
OP抑制AChE的过程分几步反应：①AChE丝氨酸羟基与活化的OP的X基团形成不稳定的共轭结合；②AChE的丝氨酸羟基被磷酰化，脱掉X基团；③自发水解而使磷酰化酶部分恢复活性，本步反应取决于0P本身的结构、pH、亲核基团（如肟类复能剂的及时应用）等，并非所有的OP抑制的AChE都能恢复；④磷酰基团上再脱烷基，形成单烷基磷酰化酶，不能再复活，又称之为老化。
急性OP中毒引起的以肌无力为突出表现的中间期肌无力综合征（IMS）发生机制尚不清楚。由于高频重复刺激IMS患者周围神经可引起肌肉诱发电位波幅递减，提示存在神经肌接头突触后传导阻滞的现象。这是否与ACh蓄积引起的神经肌接头突触后膜ACh烟碱受体的失敏有关，尚需深入研究。
某些0P中毒急性胆碱能危象症状消失2～4周后，发生远端肢体肌肉麻痹和感觉障碍为主的多发性神经病（OPIDN），属中枢-周围型远端型轴突病。其发生与AChE抑制无关。有些学者认为OP使神经病靶酯酶（NTE）失活并进而老化所致。也有学者则认为OPIDN的发生发展中，细胞骨架蛋白受损、钙调蛋白功能异常、轴浆运输障碍等起到重要作用。