内科主治医师基础知识考试重点讲义（八）

第十四节　腹　水

正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml。腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。引起腹水的病因较多，临床上常见的原因是肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤。一般腹水达1000～1500ml可叩出移动性浊音。
一、常见病因
1.心血管疾病 如充血性心衰、缩窄性心包炎。
2.肝脏及门脉系统疾病 肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。
3.肾脏疾病 肾小球肾炎、肾病综合征。
4.腹膜疾病 结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。
5.营养不良 低蛋白血症、维生素B1缺乏。
6.淋巴系统疾病 丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
7.女性生殖系统疾病 宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤, Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
8.腹腔脏器穿孔或破裂 胃肠穿孔、肝脾破裂。
9.其他 甲状腺功能减低。
根据腹水形成的原因及性质，可分为漏出液和渗出液两类。漏出液为非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。渗出液为炎性积液（引起毛细血管通透性增加，引起蛋白增加），多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如外伤、化学性刺激（胆汁、胰液等）。此外尚可见于恶性肿瘤。
二、临床表现
腹水量较少者，临床症状和体征可不明显；大量腹水时可出现腹胀，压迫膈肌时可出现呼吸困难。查体发现腹部膨隆、脐平甚至脐突出，移动性浊音阳性。应注意与胃肠胀气及巨大卵巢囊肿等鉴别。胃肠胀气叩诊鼓音，无移动性浊音。巨大卵巢囊肿，尺压试验阳性。
三、腹水检查
（一）常规检查
1.颜色 漏出液多为淡黄色；渗出液常呈深黄色。血性腹水多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。
2.透明度 漏出液多透明；渗出液呈不同程度的混浊。
3.比重 漏出液比重多低于1.018；渗出液比重多高于1.018。
4.凝固性 漏出液一般不凝固；渗出液易于凝固。
5.pH 结核性腹水pH常<7.30；急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30；若pH>7.40，应考虑恶性腹水。
6.细胞计数 漏出液的细胞数较少，常低于100×106／L,渗出液细胞较多，常高于500×106／L；血性腹水时，红细胞数高达5×1010／L以上。
7.细胞分类 中性粒细胞为主多提示急性炎症；淋巴细胞为主多为结核性或恶性腹水；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多；血性腹水多有结核或恶性肿瘤所致。
（二）生化检查
1.粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
2.蛋白定量试验　漏出液蛋白总量多在25g／L以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在30g／L以上。血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG），是诊断门脉高压性腹水的佳指标。SAAG≥11g／L提示门脉高压性腹水，SAAG<11g／L则为非门脉高压性腹水。
3.葡萄糖测定 漏出液中葡萄糖含量与血糖近似；渗出液中葡萄糖减少。癌性腹水时葡萄糖含量可与血糖相似，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。
4.类脂测定 乳糜性腹水呈乳状混浊。苏丹Ⅲ染色成红色。甘油三酯含量较高（>4.25mmol／L），但胆固醇含量不高。
5.酶活性测定
（1）乳酸脱氢酶（LDH）：漏出液中活性与血清相似；渗出液中活性增高，大于200IU／L，且腹水LDH／血清LDH比值大于0.6。腹水中LDH活性以腹膜癌高，可大于500IU／L，其次为腹膜炎，结核性腹水略高于正常血清。
（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水淀粉酶活性均可增高。
（3）溶菌酶：其活性以化脓性积液高，其次为结核性积液，其他性质积液一般低于10mg／L。
（4）腺苷脱氨酶（ADA）：一般不超过45IU／L，结核性腹膜炎时增高。
6.癌胚抗原（CEA）测定 癌性腹水时多>5μg／L；良性腹水时多<5μg／L。
（三）细胞学检查
检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据。
（四）细菌学检查
腹水涂片染色查找病原菌，必要时可进行细菌培养或动物接种，有助于病原诊断。
四、常见疾病的鉴别诊断
（一）结核性腹膜炎
诊断依据：①青壮年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部肿块；腹部压痛或（和）腹壁柔韧感；③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；⑤结核菌素试验呈强阳性。血中的结核抗体也可为强阳性。
结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。腹水常为草黄色渗出液，少数为淡血性，偶为乳糜性，以淋巴细胞为主。腹水ADA酶活性增高。本病的腹水一般细菌培养结果为阴性，腹水浓缩找结核菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种的阳性率可达50%以上，但费时较长。腹腔镜检查对诊断困难者有确诊价值。一般适用于有游离腹水的病人，可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连应属禁忌。
（二）肝硬化腹水
失代偿期病人75%以上有腹水。
形成机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素或全身因素有关：
①门静脉压力增高，超过30mmH2O时；
②低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L；
③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多；
④继发性醛固酮增多；
⑤抗利尿激素分泌增多；
⑥有效循环血量不足。
失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血液重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。其临床特征为：①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低钠血症和低尿钠；④肾脏无重要病理改变。
腹水检查：一般为漏出液：①并发自发性腹膜炎时，腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在500×106／L以上。其中多形核白细胞（PMN）计数大于250×106／L。致病菌多为革兰阴性杆菌，应做腹水细菌培养，以明确诊断，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。②并发结核性腹膜炎时，腹水性质可介于渗出液和漏出液之间，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性。阳性可确诊。③合并原发性肝癌时，腹水多为血性，应做细胞学检查。
（三）腹腔恶性肿瘤
包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性。细胞学检查如果方法得当阳性率相当高且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法。腹水CEA增高。可通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶，但亦有一些原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移者。

第十五节　肝 肿 大

肝肿大可由许多疾病引起，是临床上一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘一般在肋缘下触不到，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。肝的位置与性别、年龄、体形有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘，有无压痛、搏动，肝区摩擦感和肝震颤。结合肝脏叩诊，描述肿大的肝脏还可通过三个测量。
一、常见病因
（一）感染性肝肿大
1.病毒性感染；
2.衣原体性感染；
3.立克次体性感染；
4.细菌性感染；
5.螺旋体性感染；
6.真菌性感染；
7.原虫性感染；
8.蠕虫性感染。
（二）非感染性肝肿大
1.中毒性；
2.淤血性；
3.胆汁淤积性；
4.代谢障碍性：
5.肝硬化；
6.肿瘤和囊肿；
7.结缔组织病；
8.血液病。
按发病时间的长短，又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝脏发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。
二、诊断方法
（一）病史
病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史，有无药物或毒物接触史，有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或体征：是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。
（二）体格检查
1.病变范围
（1）是弥漫性肿大，还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病，如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等；后者见于肝内占位性病变，如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。
（2）轻度肿大指肋下1～3cm，见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化以及各种感染；
中度肿大指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤、血吸虫病；
重度肿大指平脐，见于巨大肝癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。
（3）进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。
2.肝的质地 是质软、质中，还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软，触之如噘起之口唇；肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等，质韧触之如鼻尖；肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等；如触前额。
3.肝的边缘和表面 正常肝表面光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
4.压痛 正常肝无压痛；轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染；细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，且主要为限局性压痛，肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。
5.搏动 正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动；凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时，也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动，应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。
6.肝区摩擦感 见于肝周围炎等。
7.肝震颤 见于肝包虫病。
8.发热 感染性肝肿大多伴有发热，急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型。
9.黄疸 病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。
10.脾大 病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。
11.消瘦 肝癌可伴明显的消瘦。
12.腹水 肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。
13.肝掌和蜘蛛痣 多见于慢性肝实质性病变，如肝硬化。
14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍 见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。
（三）实验室检查
1.血液检查 病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒的血清标志物来诊断。如乙型肝炎病毒的血清学标志物包括：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。另还可检测乙肝病毒的DNA。其他原因也有其各自的标志或特异的抗体，如自身免疫性肝炎有独特的血清学特点，而肝癌则有其较为特异的标志。
2.尿检查 其中的胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义。
3.粪便检查 粪便中可找到相应的虫卵或滋养体。
4.十二指肠引流 对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。
5.肝功能试验
（1）酶学的试验：是肝病临床上不可缺少的生化检查手段，对于发现肝胆疾病、阐明疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。分为：
1）主要用于肝实质损害的酶类；
2）主要用于诊断胆汁淤积的酶类；
3）用于诊断肝纤维化的酶；
4）用于诊断肝肿瘤的酶。
（2）胆红素和胆汁酸代谢的实验：血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变的过程，反映肝细胞损害的程度和判断预后。血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害，可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。
（3）脂类代谢试验：血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。
（4）血浆蛋白的测定：如γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。
（5）吲哚氰绿排泄试验。
（6）其他。
（四）辅助检查
1.超声检查 超声在肝胆疾病中的诊断上可用于测量肝脾及胆囊的位置、大小、形态以及观察肝静脉、门静脉及其分支的直径、有无栓子等；确定肝胆疾病的性质、部位和范围；证实临床诊断和解决特殊问题；各种疾病引起的肝肿大在超声下有不同的表现。可在超声引导下进行经皮、经肝穿刺胆道造影和引流，肝穿刺活体组织检查；对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察；进一步验证核素检查的结果，确定病变的性质和深度，以及肝胆疾病与邻近脏器的关系。
2.X线检查
（1）胸透：可确定右膈的位置、形状及运动。
（2）胃肠造影：能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有帮助。
（3）胆道造影及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：对胆道及胰腺疾病的诊断很重要。
3.CT与MRI 对肝、胆及胰腺等腹部疾病的诊断均很重要。
4.放射性核素扫描 可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况，可显示肝内占位性病变，血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。
5.腹腔镜检查 除可直接观察肝、胆及脾脏外，还可在直视下取活检。
6.肝血管造影。
7.肝穿刺活体组织检查 病理检查对于诊断至关重要，各有其特点。
三、常见疾病的鉴别诊断
（一）病毒感染
1.病毒感染是我国引起肝肿大的常见的原因。其中又以乙型肝炎病毒常见。丙型肝炎病毒是另一常见的原因。
2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。
3.慢性肝炎分活动期及缓解期，在病理学上各有其特点，预后也不同。
4.慢性肝炎的临床表现不尽一致，从轻度无明显症状，至重者表现为严重的肝功能损害：肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。多有脾大，甚至黄疸加深、腹水、出血倾向及肝性脑病。病人可有肝外表现。症状可与肝硬化无显著差别。
5.慢性肝炎的实验室检查在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶有不同程度的升高，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。
6.免疫学检查 活动期及病毒复制时，与静止期有不同的病毒标志物及抗核抗体等结果。
7.诊断依据 临床表现、肝功能、肝穿刺活检和病原学检查。
（二）酒精性肝病
酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。主要表现为：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三种形式可混合存在。三种形式的临床表现轻重程度不一，酒精性肝硬化时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病毒性肝硬化更常见。饮酒史在诊断中至关重要，B超示：实质弥漫性细点回声，深部组织回声递减，同时应除外其他原因引起的肝肿大，必要时需肝脏活检。
（三）自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。
1.病因及发病机制。
2.病理特征。
3.临床特点。
4.实验室检查 抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。
5.诊断 临床表现、实验室检查和肝穿刺活检。要排除活动性病毒感染（包括巨细胞病毒和EB病毒），无输血及血制品应用史，无过量饮酒史，无肝毒性药物应用史，并要排除胆道疾病、肝肉芽肿、肝脏铁或铜沉积。
6.分型 根据血清免疫学检查分为三型。
（四）肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。
1.病因 在我国以病毒性肝炎所致者为主，国外以酒精中毒多见。
2.发病机制 包括以下4个方面：①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；②残存肝细胞形成再生结节；③假小叶形成；④肝内血循环紊乱，导致门脉高压，并进一步促进肝硬化的发展。
3.病理 早期肝脏肿大。分为3型：小结节性、大结节性、大小结节混合性。并有其他脏器相应的病理变化：门体侧支循环开放、脾大、脾亢进、门脉高压性胃病、肝肺综合征。
4.临床表现 代偿期无特别症状；失代偿期：肝功能减退及门脉高压两大类表现。
5.并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染（如自发性腹膜炎）、肝肾综合征、原发性肝癌、门脉血栓形成、水、电解质和酸碱平衡紊乱。各有其不同的发病机制。
6.实验室和其他检查
7.诊断
（1）有病毒性肝炎、长期饮酒史等病史。
（2）有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。
（3）肝脏质地坚硬有结节感。
（4）肝功能试验常有阳性表现。
（5）肝活组织检查见假小叶形成。
（五）原发性胆汁性肝硬化
1.概念 原发性胆汁性肝硬化是一种原因未明的胆汁性肝硬化，较为少见。其病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，有长期持续性肝内胆汁淤积，终演变为再生结节不明显肝硬化。
2.病理 有特征性的改变。并分为4期：胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。
3.诊断依据 中年以上女性，有显著的皮肤瘙痒、肝大、黄瘤；有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变；IgM明显升高、抗线粒体抗体阳性，且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。鉴别诊断：首先要排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。
（六）原发性肝癌
1.相关因素 病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、其他。
2.病理分型 大体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型；细胞分型分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型。
3.临床表现 肝区痛、肝肿大，伴黄疸、肝硬化征象、恶性肿瘤的全身性表现及转移灶症状。
4.并发症 肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血及继发感染。
5.肿瘤标志物 AFP等。
6.影像学特点
（七）肝性脑病
1.概念 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
2.病因 肝硬化，门体分流手术，少见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段，更少见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝及严重胆道感染。
3.诱因 上消化道出血，大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食，用催眠镇静药、麻醉药，便秘，尿毒症，外科手术，感染等。
4.发病机制 氨中毒学说，γ-氨基丁酸／苯二氮复合体学说，胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用，假性神经递质学说，氨基酸代谢不平衡学说。
5.临床表现 分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。
6.诊断 基础疾病，诱因，意识障碍、行为失常和昏迷，明显的肝功能损害或血氨升高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的参考价值。