临床助理医师实践技能大纲要点：肝X线诊断

　　（一）X线检查方法与正常表现 肝区平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓和密度，并显示钙斑。诊断价值有限。

　　选择动脉造影：对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性肝癌及肝血管瘤，主要由肝动脉供血，肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构，从而作出定位和定性诊断。

　　通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法。将导管插入腹腔动脉。快速射造影剂并作系列摄影，称为选择性腹腔动脉造影。常用76%泛影葡胺60ml。右观察肝的动脉期、毛细血管期和实质期。由于脾动脉同时显影，故可观察脾的情况，而且还可使脾、门静脉显影，称为间接性脾门静脉造影（indirect splenoportography）。如将导管送入肝动脉，虽用较少的造影剂，肝血管显影也好，且避免其他管干扰，称为超选择性肝动脉造影。

　　肝动脉造影能显示肝内动脉分支。正常动脉边缘整齐，走行自然，并有一定规律，管径由粗变细。毛细血管期显示多数细小毛细小血管，实质期使肝密度普遍均匀增高。

　　（二）肝疾病X线表现与诊断 仅叙述肝肿瘤、肝脓肿。

　　1.肝肿瘤 肝良性肿瘤种类很多如，如血管瘤、错构瘤等。肿瘤多较小且有包膜，不引起临床症状，常因其他原因作肝检查时偶然发现。肿瘤较大或出血可造成肝区胀痛。平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高。

　　（1）原发性肝癌（primary livercarcinoma）：常见，多在慢性肝炎和肝硬化的基础上发生，分为巨块型、结节型及弥漫型。多见于40岁以上的人。早期无症状或只有肝区疼痛、腹胀、不适等。待出现肿块时病情常已进入中、晚期。及时发现肝癌是提高疗效的主要途径。如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性，应进行影像学检查确诊。

　　选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法，它能查出直径小至2cm的肝癌，并确定其范围与数目，供血是否丰富，还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移。肝癌的动脉造影可有以下表现：①显示肿瘤血管，表现为肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈，其供血动脉增粗；②动脉拉直和移位，动脉边缘不规则且僵硬，系因肿瘤包绕所致；③毛细血管期可见肿瘤染色，呈高密度的结节影；④肝实质期显示为充盈缺损区；⑤有时可形成动静脉瘘，使相邻的门静脉分支早期显影（图4-3-1）。

　　图4-3-1 原发性肝癌动脉造影

　　肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管，大小不均，形态不规则，

　　其中心呈湖样充盈。供血动脉增粗、迂曲

　　如门静脉分支显影好，能显示分支受压、移位或拉直现象。有时可见分支粗细不均，边缘不规则甚至中断。如肝外门静脉边缘不规则，甚至现现充盈缺损和中断现象，提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成。

　　（2）海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）：常见，多无症状，常在体检时发现。动脉造影表现为早期显示“血湖”，相当于病理解剖上的血窦。这种血湖的典型表现呈爆玉米花状或结节状，边界清楚而毛糙，常呈丛状或半弧状分布，其显影时间可持续数十秒之久。

　　原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别，其主要区别是：①血管瘤显影早而排空迟，显影持续时间明显长于肝癌；②血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖，肝癌的肿瘤血管呈形态不规则，粗细不均，僵直包绕，并常有小的动静脉瘘；③肝癌的动脉常有受侵、僵直表现，供血动脉扩大，而血管瘤没有。

　　（3）肝转移性肿瘤：肝转移性肿瘤较常见。在多血管转移瘤，如绒毛膜上皮癌、肾癌，表现为多数染色结节，常呈环形。而在少血管性转移瘤，如肺癌、胰腺癌，动脉期表现不明显，肝实质显示为多个充盈缺损区。

　　2.肝脓肿可以是阿米巴性或细菌性，以前者较多见。脓肿可单发或多发，多见于肝右叶。病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎和肺脓肿。临床上，主要表现为寒战，高热或弛张热，右季肋部钝痛，肝增大并有明显压痛。

　　肝脓肿的X线检查主要为透视和平片。可见膈升高、运动减弱，有时可造成局限性隆突，与脓肿的部位相应。肝向下增大，可致十二指肠和结肠肝曲向下移位。由于脓肿的影响，可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液。右肺下部可出现一些反应性炎症或盘状肺不张。如伴有产气杆菌感染，脓腔内可出现气体并形成液面。采取正、侧位或侧卧位水平投照，可确定脓肿的位置和大小。脓腔穿刺后注入气体可以看到同样的表现。肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片实变影，其边界多较清楚。动脉造影可见血管压迫和移位，在实质期可显示低密度区，边较清楚，其四周有环状染色。为肉芽组织所致。

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